Lao não - màng não

Bs Lê Nguyễn

I. ĐAI CƯƠNG

• Là một bệnh do trực khuẩn lao gây ra
• Thuộc lao ngoài phổi
• Nguy cơ cao, di chứng nặng nề

II. ĐẶC DIỂM

Thường là lao thứ phát, vi trùng lao di chuyển bằng đường máu hay bạch huyết đến màng não-não

Tổn thương màng não-não thường gặp:

• Nền sọ
• Hình thành các tổn thương ở nhu mô não
• Gây viêm,hẹo động mạch não--> Có thể tổn thương một vùng của não
• Gây rối loạn lưu thông não thất

III. TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng đa dạng tuỳ theo giai đoạn của bệnh mà biểu hiện khác nhau, có thể rõ ràng -->rất mơ hồ. Điển hình nhấ là :

1> Giai đoạn tiền triệu

Thời gian thay đổi

Triệu chứng không rõ ràng

2>Giai đoạn phát bệnh

a> Cơ năng

• Sốt
• Đau đầu với tính chất đa dạng có thể nhẹ--> nặng,đau khu trú hay lan toả,âm ỉ hay từng cơn. Đau tăng với ánh sáng,tiếng động. Tư thế điển hình : nằm co người,quay mặt vào bóng tối
• Nôn khi có tăng áp lực nội sọ : nôn vọt,tự nhiên,không liên quan ăn uống
• Dấu thần kinh : Bí tiểu,tiêu tiểu không tự chủ, liệt hay rối loạn tâm thần,...có thể xảy ra khi có tổn thương não
• Khác : đau cơ,đau khớp,rối loạn tiêu hoá,...

b> Thực thể

Dấu màng não : Có thể đơn lẻ hoặc đồng thời các dấu hiệu

• Cổ cứng
• Babinski
• Kernig
• Brudzinski

Dấu tổn thương não

• Yếu liệt
• Rối loạn tri giác(lơ mơ,hôn mê,..),động kinh

3>Giai đoạn cuối

Phụ thuộc vào việc chẩn đoán và điều trị

• Tử vong cao nếu điều trị muộn
• Có thể để lại di chứng tâm thần kinh lâu dài

III. CÁC XÉT NGHIỆM

1> Bilan nhiễm trùng

• Công thức máu : Bạch cầu máu (dòng lympho) tăng cao
• VS tăng
• CRP tăng nhẹ

2> Dịch não tuỷ

Đây là xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán,mọi trường hợp nghi ngờ lao não-màng não cần phải chọc dịch não tuỷ sớm

a) Đại thể : Rất thay đổi

• Dịch trong,vàng hay đục thậm chí đỏ
• Có hoặc không tăng áp lực (áp lực bình thường= giọt/phút)

b) Sinh hoá

• Albumin tăng
• Đường giảm
• LDH

b) Tế bào

• Tăng với lympho chiếm ưu thế
• Có thể tăng ít (<20 tế bào/ml)--> nhiều, thường gặp nhất là 20-300 tế bào/ml

c) Tìm dấu chứng vi trùng lao

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao não-màng não nhưng khả năng phát hiện không cao và mất nhiều thời gian

• BK đàm, cấy
• PCR lao
• Gián tiếp :γ-interferon ; ADA

***Bảng tóm tắt phân biệt một số nguyên nhân gây VMN

Bệnh	Màu sắc	Áp lực(mmHg)	Đường DNT/Máu	Protein(mg%)	Tế bào(Tb/ml)
Bình thường	Trong	100-200	½ đến 2/3	30-45	≤ 5
VMN mủ	Đục	Tăng (↑↑)	Giảm(↓↓)	Tăng(↑↑)	Tăng(↑↑:chủ yếu N)
VMN virus	Trong	Bt hoặc tăng(↑)	Bt	Tăng(↑)	Tăng(↑) Limpho(N ở gđ sớm)
VMN lao	Trong/vàng	Tăng(↑)	Giảm(↓)	Tăng(↑)	Tăng(↑)(N:Sớm;L: muộn)
VMN nấm	Trong	Tăng(↑)	Giảm(↓)	Tăng(↑)	Tăng(↑) Mono bào
VMN do KST	Trong/đục	Tăng(↑)	Bt hoặc giảm(↓)	Tăng(↑)	Tăng(↑) Eo
Giang mai thần kinh	Trong	Tăng(↑)	Bt	Tăng(↑)	Tăng(↑) Mono
Ung thư di căn, hoá chất	Trong	Tăng(↑)	Bt hoặc giảm(↓)	Tăng(↑)	Tăng(↑) Eo

3> Hình ảnh : ít có giá trị trong chẩn đoán đặc biệt là giai đoạn sớm

Nên chụp MRI sọ não (có giá trị hơn CT trong khảo sát tổn thương mô mền) có thể thấy

• Các hạt lao màu tròn,kích thước=3-5mm,có bả đậu ở giữa tập trung chủ yếu ở đáy não,chéo thị giác
• Viêm,phù nề
• Mạn tính có thể thấy các não thất giãn và ứ nước, teo thần kinh thị hay các thần kinh sọ

4> Các xét nghiệm tầm soát lao phối hợp

Lao não màng não phần lớn là thứ phát nên tầm soát lao từ cơ quan khác

• Phổi : XQ ngực, BK đàm
• Cơ quan khác...

5> Các xét nghiệm thường quy

IV. CHẨN ĐOÁN

1> Chẩn đoán xác định

• Dấu thần kinh : Dấu màng não(cổ cứng,Babinski,...); não (liệt,rối loạn tri giác,...); tăng áp lực nội sọ(ói vọt,đau đầu) 
• Dịch não tuỷ : sinh hoá,tế bào,dấu chứng vi trùng (xem phần xét nghiệm) Dấu nhiễm trùng : sốt,mệt,... 

2> Chẩn đoán phân biệt

• Viêm màng não mủ 
• Viêm não do virus 
• Abces não 
• U não 
• Bệnh tâm thần kinh

V. ĐIỀU TRỊ

1> Thuốc kháng lao : theo phác đồ

• Người lớn : 2SHRZE/1RHZE/3R3H3E3
• Trẻ em : 2RHZS (S hoặc E)/4RH

2> Corticoides

Corticoides được chứng minh giúp làm giảm di chứng thần kinh

Cần dùng sớm và cùng với thuốc kháng lao (4-8 tuần đầu)

Liều :

3> Điều trị triệu chứng, nâng đở

• Hạ sốt
• An thần
• Hô hấp
• Nhiễm trùng
• Dinh dưỡng

VI. THEO DÕI

1> Tiêu chuẩn ICU :

• Rối loạn tri giác, tâm thần kinh
• Dấu chứng tổn thương não : rối loạn cơ vòng,liệt...

2> Tiêu chuẩn xuất viện

• Tĩnh táo
• Cải thiện lâm sàng
• Dịch não tuỷ thường hồi phục chậm (vài tháng)

( Cần bổ sung)