Chủ Nhật, ngày 10 tháng 3 năm 2013

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

BỆNH XƠ CỘT BÊN TEO CƠ
(Charcot hay Amyotrophic Lateral Sclerosis) 


1.Đại cương 
Bệnh xơ cột bên teo cơ (XCBTC) – bệnh Charcot (amyotrophic lateral sclerosis) được Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869. Đây là một bệnh thoái hoá thần kinh, tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là: teo cơ, rung giật các sợi cơ và kèm theo hội chứng bệnh lý bó tháp, do tổn thương các nơron vận động ngoại vi kết hợp với tổn thương hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác.
Tỷ lệ người mắc bệnh xơ cột bên teo cơ trên thế giới khoảng 1,4 người trên 100.000 dân số. Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp 2 lần nữ giới, tuổi xuất hiện nhiều nhất ở khoảng từ 40 – 59, tuy nhiên bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
2. Bệnh căn, bệnh sinh và tổn thương bệnh lý 
2.1.Bệnh căn 
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Ở nhiều bệnh nhân vẫn không tìm ra được một căn nguyên ngoại sinh nào. Có một số trường hợp có xuất hiện bệnh ở nhiều người trong gia đình ở một hay nhiều thế hệ. Ở một số bệnh nhân, xuất hiện sau những yếu tố ngoại sinh như: nhiễm khuẩn, chấn thương, rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc kim loại nặng… trong các yếu tố trên, người ta lưu ý nhiều đến viêm não tủy do virut, có trường hợp xơ cột bên teo cơ xuất hiện kèm theo hội chứng Parkinson sau viêm não. Nhiều trường hợp bệnh xuất hiện và tiến triển nặng dần sau chấn thương cột sống, tủy sống, có thể gặp xơ cột bên teo cơ ở bệnh nhân bị mắc kết hợp các bệnh khác của não tủy như: giang mai tủy sống, xơ não tuỷ rải rác, u tuỷ, rỗng tủy…
Ngày nay người ta thấy có sự biến đổi gen dẫn đến các rối loạn về men chuyển hoá, gây ứ đọng các gốc tự do như đồng, kẽm, superoxit, glutamat…
Còn có giả thuyết cho rằng đây là bệnh tự miễn dịch.
2.2. Tổn thương bệnh lý: 
Khu trú của tổn thương ở bệnh xơ cột bên teo cơ là: thoái hoá các tế bào thần kinh vận động nằm ở sừng trước tủy sống, đặc biệt là ở phình tủy cổ và thắt lưng, các nhân dây thần kinh sọ não ở thân não: nhân dây XII, IX, X và nhân vận động của dây V, tổn thương các đường dẫn truyền ở cột bên của tuỷ sống, đặc biệt là bó tháp, có thể tổn thương ở các tế bào Betz nằm ở lớp thứ V và lớp thứ III của vỏ não. Đặc điểm của tổn thương là: phản ứng viêm và thoái hoá, các tế bào thần kinh bị thoái hoá hoặc huỷ hoại được thay bằng tổ chức xơ, các sợi thần kinh bị thoái hoá huỷ hoại bao myelin, các đường dẫn truyền thần kinh bị đứt đọan. Quanh các mạch máu có thâm nhiễm nhẹ các tế bào viêm. Tiến triển của tổn thương có xu hướng lan dần lên cao, bắt đầu thường từ phình tuỷ cổ lan dần lên hành não, cầu não và vỏ não.

3. Lâm sàng. 
3.1.Đặc điểm khởi phát của bệnh 
Bệnh khởi phát từ từ, bắt đầu bằng triệu chứng nhẹ, chưa đầy dủ, sau đó xuất hiện dần các triệu chứng khác với mức độ ngày càng nặng.
Khởi phát bằng sự suy yếu và teo cơ ở bàn tay và cẳng tay là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh nhân XCBTC. Lúc đầu biểu hiện yếu sức cơ và teo cơ ở một tay, sau đó một vài tuần hoặc có thể một vài tháng chuyển sang tay bên kia, đôi khi bệnh khởi phát cùng một lúc ở cả hai tay nhưng mức độ không đều nhau.
Khởi phát bằng sự suy yếu và teo cơ ở vai và thân ít gặp.
Khởi phát bằng sự bại liệt và teo cơ ở bàn chân và cẳng chân đứng sau khởi phát ở chi trên, có thể thấy biểu hiện giống như tổn thương dây thần kinh hông to hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài, nhưng đã kèm theo tăng phản xạ gân xương và có thể thấy phản xạ bệnh lý bó tháp.
Hiếm gặp khởi phát bằng teo và bại liệt các cơ đùi, nó chỉ thể hiện sau khi bệnh đã tiến triển nặng.
Khởi phát bằng triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh XII, IX và X biểu hiện bằng lời nói ngọng, nuốt khó, teo cơ lưỡi, gặp khoảng 1/5 số bệnh nhân XCBTC.
Khởi phát bằng rung giật các sợi cơ, các bó cơ ít gặp.
Hiếm có trường hợp khởi phát bằng co cứng tăng trương lực cơ và bằng tăng phản xạ gân xương trước khi có giảm sức cơ và teo cơ.
3.2. Bảng lâm sàng đầy đủ: 
Khi bệnh tiến triển nặng, xuất hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh lý như sau:
  • Bại, teo cơ nhất là ở ngọn chỉ, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật các bó sợi cơ, sau đó có triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh XII, IX và X hoặc hội chứng liệt giả hành não. Không giảm và mất cảm giác.
  • Bại và teo cơ: thể hiện bại và teo cơ rõ nhất ở hai bàn tay, teo cơ đi đôi với giảm sức cơ, teo cơ kiểu hội chứng Aranduchenne, bàn tay lõm, đốt I các ngón tay thường ở tư thế duỗi. Teo cơ ở cẳng tay, cánh tay rõ. Ở chi dưới teo rõ các cơ ở trước cẳng chân, teo các cơ ở sau cẳng chân và các cơ đùi muộn hơn. Ở giai đoạn nặng mới thấy teo cơ ở các cơ cổ và ở mặt, các cơ hô hấp ít ảnh hưởng, những trường hợp nặng, giai đoạn cuối mới có khó thở.
  • Rung giật bó sợi cơ (Fibrillations and fasciculation). Rung các sợi cơ và bó sợi cơ là triệu chứng thường xuyên có trong bệnh XCBTC. Bệnh nhân tự cảm thấy rung giật tự phát các sợi cơ hoặc rung giật cả những bó cơ rất khó chịu, không thể tự kìm chế được. Khám bệnh nhân ta cũng nhìn thấy được các bó sợi cơ rung giật. Khu vực xuất hiện nhiều nhất là các cơ ở cánh tay, ở bả vai, ở đùi và đặc biệt thấy ở lưỡi, các sợi cơ rung giật như những con giun nhỏ luôn cựa quậy trong lưỡi.
  • Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như khi gõ nhẹ vào cơ, khi duỗi cơ, khi kích thích lạnh…
Cơ chế xuất hiện các rung giật bó sợi cơ còn chưa được xác định rõ; có giả thuyết cho rằng do tăng tính nhạy cảm với acetylcholin của các đơn vị vận động của cơ chứ không phải do các noron vận động ở tuỷ sống bị kích thích, khi người ta phong bế dẫn truyền của các dây thần kinh vận động vẫn không mất rung giật cơ.
  • Hội chứng tháp: do tổn thương hệ tháp nên biểu hiện tăng phản xạ gân xương rõ và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ rệt. Đây là đặc điểm đặc trưng của bệnh XCBTC, phản xạ gân xương tăng và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ ngay ở khu vực teo cơ, tưởng chừng như là một bệnh thần kinh ngoại vi đơn thuần, chỉ đến khi liệt nặng và teo cơ quá nặng thì mới giảm dần và mất phản xạ gân xương.
    Có thể giải thích biểu hiện tăng phản xạ gân xương bằng sự mất ức chế cung phản xạ do tổn thương hệ tháp trong khi cung phản xạ gân xương chưa bị tổn thương nặng nề, khi đến cung phản xạ này cũng bị tổn thương nặng mới có biểu hiện giảm và mất phản xạ gân xương.
    Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như: Babinski ở chi dưới, Hoffmann và Rossolimo ở chi trên. Có thể thấy các phản xạ tự động ở miệng như phản xạ gan tay – cằm, phản xạ nút, phản xạ vòi, hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng miệng khi cười, khi khóc như trong hội chứng liệt giả hành não.
    Có thể thấy tăng trương lực cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới trong giai đoạn đầu của bệnh đôi khi có biểu hiện rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân.
  • Hội chứng hành não hoặc hội chứng liệt giả hành não. Có thể bệnh khởi phát bằng hội chứng hành não, nhưng đa số trường hợp hội chứng hành não xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. Biểu hiện bằng tổn thương dây IX, X, bệnh nhân nói ngọng, nuốt nghẹn, sặc, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn nhúm như chiếc lá héo, vận động lưỡi rất hạn chế không thè dài lưỡi ra ngoài được, vì vậy nhai và nuốt vô cùng khó khăn, những âm cần vận động lưỡi bệnh nhân nói rất khó khăn, giọng nói đơn điệu và ở mức độ nặng bệnh nhân không phát âm được. hàm dưới trễ xuống, miệng không ngậm kín được, nước dãi luôn chảy ra và khi nhai rơi cả cơm ra ngoài. Khi tổn thương lên nhân dây vận động dây V ở cầu não thì xuất hiện teo các cơ nhai và giảm sức nhai.
    Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô hấp (cơ ngực, cơ liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm, có thể ngất và ngừng thở, ngừng tim do tổn thương nhân dây thực vật của dây X.
    Nếu tổn thương ở đường dẫn truyền trên nhân cả hai bên (bó gối) xuất hiện hội chứng liệt giả hành não, biểu hiện bệnh lý tương tự hội chứng hành não nhưng nếu chưa tổn thương các nhân dây thần kinh sọ não nặng thì chưa có biểu hiện teo cơ lưỡi và chưa mất phản xạ vén màn hầu.
  • Những triệu chứng bệnh lý khác: 
    • Có thể thấy biểu hiện rối loạn tâm thần như thay đổi cảm xúc, dễ khóc, cười vô cớ, giảm sút trí nặng.
    • Bệnh không bao giờ có cảm giác và mất cảm giác, nhưng có thể có dị cảm như nóng rát, kiến bò, có thể có đau cơ, chuột rút, căng tức ở các cơ có biểu hiện bệnh lý.
4. Khám xét cận lâm sàng 
4.1.Dịch não tuỷ 
Trong hầu hết trường hợp xét nghiệm dịch não thấy bình thường, số ít trường hợp có biểu hiện tăng nhẹ protein.
4.2. Điện cơ: 
Điện cơ có biểu hiện điển hình của rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ, tuy nhiên cũng không phải là đặc hiệu của bệnh XCBTC mà nó cũng tương tự biểu hiện cơ của các bệnh lý tổn thương tuỷ sống khác.
Điện cơ khi không co cơ xuất hiện điện thế rung sợi cơ, khi co cơ tối đa điện cơ có biểu hiện giảm số lượng đơn vị vận động, tăng biên độ và kéo dài bước sóng điện thế đơn vị vận động.
4.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu 
Các xét nghiệm máu không thấy thay đổi gì rõ, có tác giả nêu có biểu hiện rối loạn chuyển hoá pyruvat. Có thể thấy tăng bài tiết creatinin và giảm creatinin trong nước tiểu.
Chụp MRI có thể thấy tăng tín hiệu ở tuỷ sống và thân não (hình ảnh T2), teo thùy trán não.
4.4. Sinh thiết cơ: 
Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do các bệnh thần kinh ngoại vi khác, với biểu hiện: teo, thoái hoá các sợi cơ trong một bó cơ các sợi cơ đều bị thoái hoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường, nhưng có bó cơ không bị thoái hoá xen kẽ lẫn bó cơ bị thoái hoá. Không có rối loạn đáng kể cấu trúc của sợi cơ, không xen lẫn các tổ chức xơ và mỡ vào các cơ.

5. Chẩn đoán 
5.1.Chẩn đoán xác định 
Chẩn đoán xác định bệnh XCBTC chủ yếu dựa vào bảng lâm sàng: yếu và teo cơ, rung giật các bó sợi, có hội chứng bó tháp, quá trình tiến triển đến có hội chứng hành não, không giảm hoặc mất cảm giác. Kết hợp với điện cơ và nếu cần thì sinh thiết cơ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có teo cơ.
Ở giai đoạn đầu của bệnh, nếu bệnh nhân có yếu và teo cơ mà lại tăng phản xạ gân xương, không thấy giảm cảm giác thì phải nghĩ đến xơ cột bên teo cơ.
  • Các thể lâm sàng: Có thể chia các thể lâm sàng dựa vào cách khởi phát bệnh như:
    • thể khởi phát teo cơ kiểu Aran – Duchenne,
    • thể bại nửa người,
    • thể bại hai chi dưới,
    • thể hành não,
    • thể di truyền gia đình
5.2. Chẩn doán phân biệt: 
  • Trước hết cần phân biệt với teo cơ tiên phát như: loạn dưỡng cơ tiến triển, ở bệnh cơ tiên phát không có hội chứng hành não hoặc liệt giả hành não. Nếu có nghi ngờ thì điện cơ và sinh thiết cơ giúp ta loại trừ hoàn toàn bệnh lý của cơ.
  • Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tuỷ sống và não như: xơ não tuỷ rải rác, hạ liệt cứng gia đình, viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển, thoái hoá cột sống có chèn ép các rễ thần kinh cổ, hốc tuỷ, thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch sống nền, u tuỷ cổ và giang mai thần kinh.
Các bệnh nhân trên đều có bảng lâm sàng riêng, có thể nêu những đặc điểm chính của bệnh khác với XCBTC như sau:
  • Xơ não tủy rải rác, do tổn thương nhiều ổ, rải rác ở não và tuỷ nên lâm sàng đa dạng, thường thấy ở các triệu chứng như: giảm thị lực, liệt hai chi dưới, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình, ít có biểu hiện teo cơ và rung giật bó sợi cơ.
  • Hạ liệt cứng gia đình: biểu hiện bằng liệt trung ương chi dưới tiến triển nặng dần, có rối loạn cơ vòng, không tiến triển lên chi trên và hành não.
  • Viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển: biểu hiện bằng liệt ngoại vi ở hai chi trên hoặc tứ chi kèm theo teo cơ, không có rối loạn cảm giác nhưng không có hội chứng tháp.
  • Tổn thương các rễ thần kinh cổ do thoái hoá cột sống cổ: hội chứng Aran- Duchenne thực sự kèm theo rối loạn cảm giác, không bao giờ tăng phản xạ gân xương và có phản xạ bệnh lý bó tháp.
  • Hốc tuỷ: có rối loạn cảm giác điển hình là phân ly cảm giác: mất cảm giác đau, nóng, lạnh, còn xúc giác và cảm giác sâu.
  • U tuỷ cổ: có biểu hiện chèn ép tủy nên bao giờ cũng có rối loạn cảm giác như: đau rễ, giảm cảm giác theo kiểu khoanh đoạn và theo đường dẫn truyền thần kinh.
  • Thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch sống – nền: ở mức độ nặng.
6. Điều trị. 
Việc điều trị còn khó khăn, có thể dùng corticoid từng đợt, điều trị triệu chứng là chính. Có thể dùng Imuno – globulin.
Bệnh tiến triển nặng dần, khoảng 50% tử vong sau 3 năm, sau 6 năm tử vong khoảng 90%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • Decarvalcho M, Cavaleiro Miranda P, Loudes Sales M. Neuro 2000, 247/3, 189 – 94.
    Neurophysiological features of fasciculation Potentials Evoked by Trancrannical magnetic stimulation in ALS.
  • Houston Merritt H. Neurology 1959, 481 – 488.
  • Martin Samuels. Neurologic therapeutics 1991, 384.
  • Raymond Adams. Principles of Neurology 1997, 1090.
  • Fratantoni S.A/Weisz. G/Pardal A.M.et al. Amyotrophic lateral selerosis IgG – Treated neuromuscular Junctions ensitivity to L – Type calcium channel bloker. Muscle nerve 2000, 23/4, 543 – 550.

Hội chứng liệt 02 chi dưới

1. Mở đầu.
1.1. Khái niệm:

Hội chứng liệt hai chi dưới (hạ liệt) là biểu hiện giảm hay mất khả năng vận động chủ động của hai chi dưới, thường kèm theo rối loạn cảm giác.
1.2. Cơ chế bệnh sinh:
+ Tổn thương neuron vận động trung ương (bó tháp):
  • Tổn thương tế bào tháp ở vùng xuất chiếu vận động chi dưới ở cả hai bên, do quá trình bệnh lý ở rãnh liên bán cầu gần tiểu thùy cạnh trung tâm.
  • Tổn thương đường tháp ở đoạn từ dưới phình tủy cổ trở xuống, do các quá trình bệnh lý cả hai bên tủy.
+ Hạ liệt do tổn thương neuron vận động ngoại vi:
  • Tổn thương neuron vận động ngoại vi ở sừng trước tủy sống (như trong viêm tủy xám: poliomyelitis).
  • Tổn thương dây thần kinh đồng đều ở hai bên cơ thể (như trong viêm đa dây thần kinh: polyneuropathy).
+ Liệt hai chi dưới do bệnh cơ.
2. Các thể lâm sàng.
2.1. Hạ liệt mềm:

2.1.1. Đặc điểm:
  • Khởi đầu đột ngột hoặc cấp tính.
  • Nếu tổn thương hoàn toàn mặt cắt ngang tủy sống, bệnh nhân mất hoàn toàn vận động, cảm giác dưới mức tổn thương kèm theo rối loạn cơ vòng-sinh dục và loét điểm tỳ sớm.
  • Nếu tổn thương ưu thế một bên tủy sống sẽ có hội chứng Brown-Séquard.
  • Nếu tổn thương chọn lọc sừng trước tủy sống sẽ có liệt vận động nhưng không rối loạn cảm giác.
2.1.2. Lâm  sàng:
Trong hội chứng hạ liệt mềm, bên cạnh rối loạn vận động nặng nề, giảm trương lực cơ, còn có rối loạn phản xạ, rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng.
  • Rối loạn vận động: liệt hai chân mức độ khác nhau, nếu do viêm tủy ngang hoặc do choáng tủy thường có liệt nặng nề đồng đều ở ngọn chi và gốc chi, nếu liệt do viêm đa dây thần kinh thường liệt ngọn chi nặng hơn gốc chi.
  • Rối loạn trương lực cơ: trương lực cơ giảm rõ rệt, các chi mềm nhũn, không duy trì được tư thế.
  • Rối loạn phản xạ: phản xạ gân xương chi dưới, phản xạ da bụng, da đùi-bìu giảm hay mất, không có phản xạ bệnh lý bó tháp.
  • Rối loạn cảm giác: cảm giác có thể giảm, mất hoặc rối loạn kiểu phân ly.
  • Rối loạn cơ vòng-sinh dục: bí đại tiểu tiện, nếu tổn thương chóp tủy sẽ rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
  • Rối loạn thực vật-dinh dưỡng: da tím tái, lạnh, mất căng, loét điểm tỳ, teo cơ…
  • Phản ứng thoái hoá điện thường dương tính.
2.1.3. Nguyên nhân:
Hạ liệt mềm có thể có nhiều nguyên nhân gây nên nhưng thường gặp các nguyên nhân sau:
  • Chấn thương, vết thương gây cắt ngang tủy sống.
  • Chấn động tủy, choáng tủy sau chấn thương: tiên lựơng tốt, có thể tự phục hồi sau 2-3 tuần.
  • Chảy máu tủy: thường khởi phát đột ngột, có rối loạn phân ly cảm giác kiểu rỗng tủy, chọc sống thắt lưng thấy dịch não tủy có máu.
  • Viêm tủy ngang cấp: liệt vận động và rối loạn cảm giác, rối loạn thực vật, dinh dưỡng, cơ vòng rất nặng nề.
  • Viêm tủy thị thần kinh: tổn thương dây thần kinh thị giác kết hợp với triệu chứng viêm tủy.
  • Viêm tủy xám hay viêm sừng trước tủy sống, bệnh bại liệt (bệnh Heine-Medine).
  • Hạ liệt gia đình kiểu Werdnig-Hoffmann: bệnh giống bại liệt nhưng tiến triển mạn tính, khởi phát ở tuổi trẻ em, liệt bắt đầu ở gốc chi kèm theo teo cơ rất nặng, mất phản xạ gân xương.
2.2. Hạ liệt cứng:
2.2.1. Đặc điểm:
  • Hạ liệt cứng có thể nguyên phát nhưng cũng có thứ phát (đi sau liệt mềm).
  • Từ liệt mềm chuyển sang liệt cứng là tiên lượng tốt, tủy có hồi phục.
  • Từ liệt cứng chuyển sang liệt mềm là tiên lượng xấu, tủy bị hủy hoại.
2.2.2. Lâm sàng:
  • Vận động: sức cơ giảm, ngọn chi nặng hơn gốc chi.
  • Trương lực cơ tăng kiểu co cứng tháp.
  • Phản xạ gân xương tăng, lan toả, có thể có rung giật bàn chân và rung giật bánh chè.
  • Có thể có phản xạ tự động tủy: 3 co hay 3 duỗi.
  • Có phản xạ bệnh lý bó tháp 1 bên hay cả 2 bên.
  • Rối loạn cảm giác nông và sâu theo kiểu đường dẫn truyền.
  • Rối loạn cơ vòng: bí đại tiểu tiện.
  • Teo cơ muộn do không vận động.
  • Không có phản ứng thoái hoá điện.
2.2.3. Nguyên nhân:
Hạ liệt cứng có thể do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng thường gặp những nguyên nhân sau:
  • Các nguyên nhân gây liệt mềm nhưng ở giai đoạn muộn.
  • Những trường hợp liệt cứng ngay từ đầu thường là do chèn ép tủy.
  • Liệt tủy do giang mai cũng là một dạng chèn ép tủy.
  • Xơ não tủy rải rác cũng có khi có biểu hiện hạ liệt cứng kèm theo rối loạn thị lực, hội chứng tiền đình – tiểu não. Bệnh tiến triển thành đợt, mức độ lâm sàng nặng dần sau các đợt.
  • Rỗng tủy: có thể có hạ liệt cứng không hoàn toàn bên cạnh rối loạn cảm giác kiểu phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt độ, còn cảm giác sâu), rối loạn dinh dưỡng da, cơ xương, khớp.
  • Xơ cột bên teo cơ: các triệu chứng nổi bật là teo cơ và hội chứng tháp. Bệnh tiển triển tăng nặng dần, bệnh nhân tử vong do bệnh tiến triển gây tổn thương và liệt hành tủy.
3. Điều trị.
Điều trị nguyên nhân, điều trị bệnh gốc là liệu pháp cơ bản. Tuy nhiên các bệnh thoái hoá di truyền không có phương pháp điều trị đặc hiệu mà điều trị triệu chứng là chính.
Điều trị triệu chứng:
  • Liệt mềm có thể cho các thuốc làm tăng trương lực cơ, châm cứu, thủy châm, tập vận động…
  • Liệt cứng cần được xoa bóp, bấm huyệt, và tập vận động thích hợp.
Nguồn : bacsihoasung.vn
Xem thêm

Hội chứng liệt nữa người

I. ĐỊNH NGHĨA 
 
Liệt nửa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên do tổn thương tháp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay khác bên với bên liệt tay chân. 

 
II. GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG BÓ THÁP
 


Ðường vận động chủ động gồm 2 nơron chính: nơron thứ nhất nằm ở vùng vận động của vỏ não (hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này hình thành nên bó vận động chủ động (bótháp). Bó tháp đi từ vỏ não xuống, qua một vùng rất hẹp ở bao trong rồi xuống cầu não, cuống não, hành tuỷ. Khi xuống đến 1/3 dưới hành tuỷ phần lớn các sợi của bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang bên đối diện, tạo thành bó tháp chéo để đi xuống tủy. Một phần nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tuỷ hình thành nên bó tháp thẳng. Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn tương ứng của tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng cũng cho các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối diện.

III. TRIỆU CHỨNG HỌC 

1. Khi bệnh nhân tỉnh táo: 

a. Liệt mềm

- Giảm hoặc mất vận động 1 tay và 1 chân cùng bên, ưu thế cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới. 

- Thường có liệt nửa mặt trung ương cùng bên với tay chân bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên. Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác. 

- Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt. 

- Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và/hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann có thể (+) bên liệt. 

- Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
 
- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thõng, chân thì quét đất). 

- Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài. 

b. Liệt cứng

- Cơ lực bên liệt giảm hay mất. 

- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác. 

- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên, các ngón tay khác nắm chặt ngón cái, còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).
 
- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski haytương đương. Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt. 

- Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt. 

2. Khi bệnh nhân hôn mê

- Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài. 

- Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về đối bên với tay chân bị liệt. 

- Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau góc hàm 2 bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên, đó là dấu Pierre-Marie-Foix. 

- Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liệt hầu như không phản ứng hay phản ứng yếu hơn bên đối diện. 

- Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể có dấu Babinski (+) bên liệt. 

 
IV. CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU
 
1. Tổn thương vỏ não: 

Liệt tay chân mặt cùng bên. Có thể có rối loạn cảm giác nửa người bên liệt, thất ngôn kiểu Broca khi tổn thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay thuận), động kinh, bán manh đồng danh hay mất thực dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân bị liệt. 

2. Tổn thương bao trong:
 
Liệt tay chân mặt cùng bên, mức độ nặng và tỷ lệ, đơn thuần vận động. Nếu tổn thương lan rộng vào trong sẽ có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ quan nửa người bên liệt kèm tăng cảm giác đau, còn ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật, múa vờn nửa người. 

3. Tổn thương thân não: 

a. Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.
 
b. Tổn thương cầu não: Gây liệt dây VII ngoại biên bên tổn thương (có khi cả dây VI) và liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng Millard-Gübler.
 
Có thể gây hội chứng Foville là liệt chức năng liếc ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối diện. 

c. Tổn thương hành tủy

Thường gây hội chứng Babinski-Nageotte là có hội chứng tiểu não, Claude-Bernard-Horner và liệt màn hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối loạn cảm giác tay chân bên đối diện. 

d. Tổn thương tủy cổ cao (trên C4)

Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có liệt các dây thần kinh sọ não. Có thể có hội chứng Brown-Sequard. 

 
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 

1. Liệt chức năng (rối loạn phân ly): 

Thường xảy ra trong những hoàn cảnh đặc biệt như sang chấn tâm lý. Các triệu chứng lâm sàng thay đổi theo tác động của bên ngoài và chịu tác dụng của ám thị. Không có sự phù hợp giữa các lần khám liên tiếp. 

Phản xạ gân xương bình thường, phản xạ da bụng và da bìu bình thường, không có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương. 

2. Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa người (hội chứng Parkinson):
 
Rất nhiều trường hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ 1 bên, nhất là những thể mà triệu chứng tăng trương lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa người. Khám kỹ về lâm sàng sẽ phát hiện run khi nghỉ ngơi, các dấu hiệu của tăng trương lực ngoại tháp, biểu hiện co cứng kiểu ống chì, dấu hiệu bánh xe răng cưa. 

Triệu chứng co cứng tháp có đặc điểm khác hẳn: co cứng các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới, co cứng có tính chất đàn hồi. 

Lưu ý u não có thể xâm phạm vào các nhân xám, do đó giai đoạn đầu thường có biểu hiện run kèm theo triệu chứng thiếu sót vận động nửa người.
 


3. Thiếu sót vận động sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd): 

Trong động kinh cục bộ vận động hoặc 1 cơn động kinh cục bộ toàn bộ hoá thứ phát có thể xuất hiện triệu chứng liệt tồn dư trong vòng vài giờ. Cần hỏi kỹ bệnh sử và diễn biến của liệt, nhất là những trường hợp đã xảy ra nhiều lần. Ðiện não đồ có vai trò quan trọng giúp phát hiện những hoạt động kịch phát kiểu động kinh hoặc những biến đổi bất thường sau cơn động kinh. 

 
4. Hiện tượng mất chú ý nửa thân: 

Gặp trong hội chứng tổn thương thuỳ đỉnh của bán cầu không ưu thế. Hiện tượng này thường phối hợp với các triệu chứng khác của tổn thương bán cầu không ưu thế như phủ nhận bên bị bệnh, mất nhận thức nửa thân. 

 
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh, khám xét lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt là chụp não cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não... 

 
1. Liệt nửa người xuất hiện đột ngột:
 
a. Chấn thương và vết thương sọ não

- Chấn thương sọ não có thể gây đụng dập não, các khối máu tụ, phù não... - Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não. 

- Biểu hiện lâm sàng có liệt nửa người (đôi khi chỉ có các thiếu sót vận động) kèm theo giãn đồng tử. 

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh. 

Nếu hình ảnh chụp cắt lớp sọ não bình thường, cần thăm khám kỹ các động mạch vùng cổ để phát hiện các phình động mạch bóc tách hình thành sau sang chấn, đây có thể là nguyên nhân nhồi máu não mà giai đoạn sớm có thể chưa thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. 

b. Tai biến mạch máu não: Bao gồm 2 loại là nhồi máu não và xuất huyết não.
 
Nhồi máu não biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não. 

Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình ảnh vùng giảm tỷ trọng có vị trí tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch bị tắc. Hình ảnh chụp cắtlớp não có thể bình thường trong những giờ đầu cũng không cho phép loạitrừ một ổ nhồi máu não mới hình thành. 

Xuất huyết não biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột kèm theo đau đầu, nôn, rối loạn ý thức và có các biểu hiện của hội chứng màng não. 

Dịch não tuỷ có thể có máu không đông, đều ở cả 3 ống. 

Chụp cắt lớp vi tính sọ não sẽ thấy hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó là phù não và đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận; ngoài ra có thể thấy hình ảnh máu đọng ở các khe rãnh ở đáy sọ và hình ảnh máu tràn vào các não thất. 

c. Các nguyên nhân khác:
 
Viêm tắc tĩnh mạch não: viêm tắc tĩnh mạch não thường xuất hiện ở những cơ địa bị bệnh hệthống, sau đẻ, rốiloạn đông máu... Các biểu hiện lâm sàng là đau đầu dai dẳng có thể xuất hiện trước hoặc đi kèm theo liệt. 

Liệt nửa người có thể kèm theo các triệu chứng khác như động kinh, tăng áp lực nội sọ và liệt có thể đổi bên. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh tổn thương phối hợp tăng và giảm tỷ trọng của một vùng nhồi máu kèmtheo chảy máu trong ổ nhũn. Khi tiêm thuốc cản quang, nếu tắc xoang tĩnh mạch có thể thấy dấu vết delta trống. 

Co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới nhện: biểu hiện lâm sàng bằng một hội chứng màng não xảy ra đột ngột, thường không có sốt. Chọc dò dịch não tuỷ thấy có máu không đông, đều ở cả 3 ống. Trong vòng 3 tuần đầu còn có thể xuất hiện thêm liệt nửa người, triệu chứng liệt diễn biến rất nhanh kèm theo biểu hiện ý thức của bệnh nhân xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính não thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của các rãnh ở đáy sọ, các bể chứa,trong các não thất do máu đọng và hoặc là hình ảnh giảm tỷ trọng, vị trí tuỳ thuộc vào nhánh động mạch bị co thắt. 

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên một bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài. Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý khác ở tim. Có thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm trùng... Siêu âm tim có hình ảnh viêm nội tâm mạc. Cấy máu dương tính.
 
Có thể gặp liệt nửa người trong viêm nội tâm mạc teo đét liên quan đến một vài thể ung thư tiến triển hoặc một số bệnh hệ thống như viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus ban đỏ. 

 
2. Liệt nửa người xuất hiện từ từ:
 
a. Các khối choán chỗ

Ðặc điểm của liệt nửa người trong các trường hợp choán chỗ nói chung và trong u não nói riêng là liệt nửa người tiến triển tăng dần kèm theo hộichứng tăng áp lực trong sọ. Có thể có biểu hiện động kinh. Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong nhiều ngày, nhiều tháng thường là các khối u lành tính như u màng não, u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh... Liệt nửa người tiến triển nhanh trong vài tuần thường gặp trong u não ác tính, áp xe não. 

b. Viêm não bán cấp

Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương não như rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương lực cơ nặng dẫn đến các tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức. 

Liệt nửa người xuất hiện rõ dần, thường biểu hiện cả ở hai bên. Trong giai đoạn đầu có thể có các dấu hiệu của một hội chứng màng não. Chụp cắt lớp vi tính não thấy các ổ giảm tỷ trọng rải rác kèm theo biểu hiện phù não. 

Chẩn đoán xác định bằng các phản ứng huyết thanh như kháng thể kháng HSV-1 và tìm AND của HSV-1 trong dịch não tuỷ. 

 
3. Một số thể tiến triển đặc biệt

a. U não ác tính: Có thể tiến triển đột ngột như một tai biến mạch máu não do chảy máu trong u (thể giả tai biến mạch). 

b. Tắc động mạch cảnh trong: Liệt nửa người có thể tăng dần do lan rộng vùng nhũn não hoặc phù não, trường hợp này có thể nhầm với khối u (thể giả u). 

c. Liệt nửa người thoáng qua: Phần lớn những trường hợp này là tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Liệt hồi phục trong vòng 24 giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các yếu tố nguy cơ và điềutrị dự phòng vì sẽtái pháttạothành tai biến mạch máu não thực sự. Có thể gặp liệt nửa người thoáng qua sau một cơn bán đầu thống biến chứng hoặc liệt nửa người thoáng qua sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd).


Nguồn : benhhoc.com

2.1-Khám vận động

KHÁM VẬN ĐỘNG.
I. KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ.
1. Một số nghiệm pháp khác:
Người bệnh có thể ở nhiều tư  thế: ngồi, đứng, nằm… ở đây ta chỉ thăm khám  khi người bệnh ở tư thế nằm.
1.1. Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh.
- Chi trên: nắm xoè bàn tay; gấp duỗi cẳng tay;  giơ cánh tay lên trên, sang ngang.
- Chi dưới: Co duỗi ngón chân; Gấp duỗi cẳng chân; Nhắc chân lên khỏi giường.
1.2. Tìm cơ lực:
Trong khi người bệnh làm những động tác thông thường kể trên, thầy thuốc lần lượt chống lại từng loại. Như vậy có thể đánh giá được cơ lực của từng nhóm cơ.
1.3. Nghiệm  pháp Barré:
- Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng hai tay tạo một góc 60 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.
- Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để 45 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.
1.4. Nghiệm pháp Mingazzini:
Áp dụng cho chi dưới. Người bệnh nằm ngửa  hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Bên nào liệt chân đó rơi xuống trước.
2. Đánh giá kết quả:
Việc thăm khám vận động và cơ lực của từng đoạn chỉ cho phép  phát hiện tình trạng  liệt, không những về cường độ liệt, mà còn ở địa điểm liệt.
2.1. Cường độ:
Có thể liệt hoàn toà, không làm được những động tác thông thường. có thể chỉ liệt nhẹ, vẫn làm được những động tác  nhưng không lâu và yếu. Lúc đó cần phải so sánh kỹ hai bên và loại trừ nguyên nhân của  động tác yếu  là do teo cơ hay khớp làm hạn chế cử động.
2.2. Khu trú  địa điểm:
Tuỳ theo địa  điểm tổn thương thần kinh, liệt có thể khu trú hay lan toả. Do vậy xác định được địa điểm liệt  cũng có nghĩa là xác định  được vị trí tổn thương thần kinh. Ví dụ:
- Địa điểm thân thần kinh: khi liệt vận động cả một nhóm cơ chi phối bởi một dây thần kinh sọ não hay thần kinh tuỷ, nói chung ta có thể cho là  tổn thương ở thần kinh ngoại biên. Đó là trường hợp của liệt mặt thể ngoại biên, liệt thần kinh quay, thần kinh giữa…
- Địa điểm rễ thần kinh: khi liệt vận động một nhóm cơ ở đúng vùng chi phối bởi một hay nhiều  rễ tuỷ trước, ta có thể kết luận là tổn thương hoặc ở rễ, hoặc ở thần kinh tuỷ, hoặc ở sừng trước tuỷ sống. Thí dụ ở chi trên, khi liệt rễ trên do tổn thương ở C5 – C6, các cơ delta, nhị đầu, cánh tay trước và cơ sấp dài sẽ không vận động  được (liệt kiểu Duchenne).
- Liệt một chi: liệt toàn bộ một chi thường do tổn thương các rễ tuỷ hay là sừng trước, rất ít khi  do tổn thương do tổn thương một vùng giới hạn của võ não.
- Liệt nửa thân:  do tổn thương não bên đối diện với liệt (sẽ có bài riêng).
- Liệt hai chi dưới:  thường do tổn thương ở tuỷ, do tổn thương hai bên rễ tuỷ hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai  bên bán cầu não (có bài riêng).
Trong mọi trường hợp liệt, điều quan trọng bậc nhất là cần xác định  nguyên nhân là  ở trung ương hay ngoại biên.
Nhiều khi xác định tương đối dễ: liệt thân hay rễ thần kinh là do tổn thương  ngoại biên, liệt nửa thân chắc chắn là do tổn thương trung ương. Trường hợp nghi ngờ như khi liệt hai chi, người ta thường dựa vào những tiêu chuẩn sau đây để phân biệt:
- Liệt ngoại biên  thường là liệt  mềm, phản xạ xương giảm, có teo cơ và có phản ứng thoái hoá điện.
- Liệt trung ương  có thể là liệt nằm, nhưng về sau  thường tiến triển đến liệt cứng, phản xạ gân xương tăng và thường  kèm theo dấu hiệu Babinski.
II. KHÁM TRƯƠNG LỰC.
1. Một số nghiệm pháp khám.
- Thường làm ở các chi. Người bệnh để chi được thăm khám hoàn toàn thụ động, không lên gân.
- Chi trên: người bệnh vòng tay qua cổ và đặt lòng bàn tay vào  vùng xương bả vai cùng bên.
- Chi dưới: lấy gót chân đặt vào mông cùng bên.
- Thầy thuốc cầm cổ chân, cổ tay người bệnh, lắc mạnh để tìm độ ve vẫy của bàn chân, bàn tay người bệnh.
- Hoặc thầy thuốc lắc cả thân người bệnh quay phải quay trái và xem  biên độ vung hai tay người bệnh.
2. Đánh giá kết quả.
Ở  người bình thường có một sự đề kháng nhỏ khi người bệnh làm những động tác  thụ động trên.
- Khi đề kháng của các cơ tăng,  các động tác trên bị hạn chế, ta gọi là tăng trương lực cơ. Lúc đó các cơ thường rắn hơn bình thường, mặc dù lúc nghỉ ngơi không hoạt động.
- Khi đề kháng giảm, bàn tay có thể với tới vùng xương bả vai cùng bên hoặc gót chân chạm mông cùng bên, ta gọi là trương lực cơ giảm. Lúc đó các cơ thường nhẽo.
- Ta lần lượt nghiên cứu giá trị triệu chứng  cả hai trường hợp bệnh lý trên.
2.1. Trương lực cơ tăng:
Có thể kèm theo hoặc không kèm theo liệt.
- trương lực cơ tăng không kèm theo liệt là một triệu chứng của liệt trung ương, nghĩa là có tổn thương bó tháp. Trường hợp này còn gọi là  co cứng tháp, điển hình nhất là khi liệt cứng nửa người.
- Trương lực cơ tăng không kèm theo liệt:  là một triệu chứng của tổn thương ngoài bó tháp. Đó là co cứng ngoài tháp mà tiêu biểu là  bệnh Parkinson.
2.2. Trương lực cơ giảm:
Cũng như trường hợp trương lực cơ tăng, ở dây cũng có hai loại: có hoặc không kèm theo liệt.
- Trương lực cơ giảm có kèm theo liệt, gọi là liệt mềm. Đó là tất cả các trường hợp liệt ngoại biên và một số trường hợp liệt trung ương.
- Trương lực cơ giảm không kèm theo liệt: đặc biệt gặp trong các tổn thương các đường cảm giác sâu: tổn thương thần kinh cảm giác, các rễ sau, các sừng sau tuỷ sống (bệnh tebet). Cũng gặp trong các hội chứng tiểu não.
III. KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC VÀ THĂNG BẰNG.
Tất cả các động tác của người ta, dù là động tác đơn giản, phải qua một quá trình phân tích và tổng hợp của các động tác nhỏ và yếu tố  tâm trí.
Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng (ataxie) đặc biệt thường gặp trong những rối loạn  cảm giác  sâu bệnh tabet, hội chứng tiểu não và hội chứng tiền đỉnh.
Nghiệm pháp phát hiện loạng choạng:
1. Ngón tay chỉ mũi:
2. Gót chân đầu gối.
Qua hai nghiệm pháp trên, có thể thấy ba khả năng.
- Người bệnh chỉ  chỉ đúng, không run tay.
- Chỉ quá mức: ngón tay hoặc ngón chân đi đúng hướng nhưng đi quá lên trên: quá tầm. Gặp trong tổn thương tiểu não.
- Chỉ không đúng đích:  ngay lúc làm động tác, ngón tay người bệnh run rẩy, hướng chỉ không đúng: rối tầm. Gặp trong tổn thương cảm giác sâu và trong bệnh tabet.
3. Lật úp liên tiếp bàn tay:
Bảo người bệnh lật úp liên tiếp bàn tay. Bình thường có thể làm  một cách nhịp nhành, nhanh nhẹn. Khi thực hiện động tác này một cách khó khăn, ngượng nghịu là bất thường và gọi là mất liên động, thường gặp trong  hội chứng tiểu não. Cần chú ý là  các nghiệm pháp trên chỉ có  giá trị không có liệt và không có tăng trương lực  cơ gây vận động khó khăn.
4. Dấu hiệu Romberg:
Người bệnh đứng chụm chân (hai ngón cái liền nhau, nhắm mắt và giơ hai tay ra phía trước).
Trường hợp dấu hiệu  Romberg (+), người bệnh sẽ nghiêng ngả lảo đảo rồi ngã:
- Trong bệnh tabet: người bệnh ngã bất cứ theo hướng nào.
- Trong hội chứng tiền đình, người bệnh luôn ngã về một hướng. Hướng này phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh.
Có thể tóm tắt các rối loạn loạng choạng trong bảng dưới đây:
Loạng choạngtabétTiểu nãoTiền đình
Rối tầm.Quá tầmMất liên động (adiadococinésie)Romberg+  +00+0++  +0000+(kiểu tiền đình).
IV. VẬN ĐỘNG BẤT THƯỜNG
Có nhiều loại vận động bất thường không tự  chủ, cần chú ý phát hiện.
1. Nguyên nhân khám.
- Quan sát kỹ người bệnh  lúc nghỉ. Nhiều khi phải kích thích bằng búa phản xạ hoặc kim châm, nhất là những loại vận động có biên độ thấp.
- Nghiên cứu kỹ tính chất của vận động bất thường: địa điểm, nhịp điệu cường độ,  thời gian xuất hiện và ảnh hưởng của bên ngoài
2. Các loại động tác bất thường chủ yếu.
2.1. Run:
Là những cử động bất thường có biên độ đều, thường khu trú ở các đầu chi.
Có nhiều kiểu run: bệnh Parkinson, bệnh về tiểu não, Basedow, tuổi già, uống rượu.
2.2. Co giật:
Là hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn. Tần số thấp (chậm) hơi run.  Thường gặp trong động kinh, uốn ván, urê máu cao, bệnh sản giật, sốt cao ở trẻ em.
2.3. Múa nhanh:
Là những cử động hỗn độn, vô nghĩa, biên độ lớn nhanh. Điển hình là cơn múa nhanh Sydenham.
2.4. Múa vờn:
Là những cử động chậm hơn, uốn lượn. Thường khu trú ở ngọn chi trên.
V. NGHIÊN CỨU MỘT VÀI DÁNG ĐI.
Nghiên cứu dáng đi giúp ta  biết thêm hướng chẩn đoán.  Có nhìêu loại dáng đi tuỳ theo địa điểm tổn thương thần kinh:
1. Trong liệt nửa thân. 
Thường liệt cứng thì mới quan sát được.
- trường hợp co cứng nhiều:  có dáng đi vòng kiềng: người bệnh không thể gập đùi lại được  (co cứng duỗi) và đi vát thành nửa vòng (như kiểu phát cỏ).
- Trường hợp co cứng trung bình, người bệnh đi kiểu quét đất.
2. Trong liệt cứng hai chi dưới: 
Người bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó nhắc lên khỏi mặt đất. Trường hợp co cứng quá phải dùng nạng, hai chân lủng lẳng như quả lắc đồng hồ.
3. trong bệnh Parkinson.
Dáng đi chậm, hai cánh tay dán sát vào thân không vung vẩy.

Nguồn : ykhoanet

Khám phản xạ

Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ. Phản xạ là  sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương.
Có nhiều loại phản xạ:
- Phản xạ thông thường đi qua tuỷ như  phản xạ gân, xương da, niêm mạc.
- Phản xạ phức tạp đi qua não: phản xạ có điều kiện của Paphó.
Ở đây chúng ta chỉ nghiên cứu các phản xạ qua tuỷ, chủ yếu đi sâu vào cách khám và đánh giá triệu chứng trên lâm sàng.
I. Ý NGHĨA MỤC ĐÍCH CỦA KHÁM PHẢN XẠ.
Khám phản xạ là một quá trình quan trọng trong việc khám thần kinh vì:
- Có rối loạn phản xạ,  chắc chắn là có tổn thương thực thể  ở bộ máy thần kinh.
- Đối chiếu các khoanh phản xạ với khu trú của phản  xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương (xem bảng).
Ở trên người bình thường:
- Mỗi phản xạ  đều có một địa điểm cố  định  (vùng gây phản xạ) và hầu hết là đối xứng hai bên với nhau.
- Đối với mỗi phản xạ, hai bên  sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.
- Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta  chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3.
Khoanh tuỷ: TL2, TL3 (Theo qui ước lấy LT3), TL4.
Chúng ta lần lượt nghiên cứu các  loại phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, phản xạ tự động tuỷ.
II. CÁC LOẠI PHẢN XẠ THÔNG THƯỜNG.
1. Phản xạ gân xương.
1.1.  Nguyên tắc chung:
- Người bệnh ở tư thế thoải mái cho mỗi loại chi.
- Dùng búa phản xạ  trong lượng đã qui định  ( không dùng bất cứ một vật gì trên tay như ống  nghe, tay kông, cán dao…), gõ đúng vào gân cơ và màng xương. Không gõ vào thân cơ, vì như thế là phản xạ cơ, chứ không phải phản xạ thần kinh.
- Gõ từng cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, từ trên xuống dưới theo một trình tự nhất định, để tránh bỏ sót.
- Trước một người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không có sự co cơ chủ động (“lên gân”) mới có giá trị. Phải giải thích để người bệnh không lên gân. Nhiều trường hợp phải dùng:
+ Nói chuyện với người bệnh.
+  Nghiệm pháp Jendrassin: người bệnh móc hai ngón tay với nhau, cố sức kéo doãi hai ngón ra trong khi đó ta tìm phản xạ gân xương bánh chè.
+  Gõ vào thân cơ trước khi tìm phản xạ thần kinh, nếu co giật tức là người bệnh  không có sự co cơ chủ động.
1.2. Cách khám một số phản xạ chính.
- Có nhiều tư thế của người bệnh khi khám phản xạ: đứng, ngồi, nằm… thường để người bệnh ở tư thế  nằm vì chính xác, ít mệt người bệnh.
- Khi ở tư thế nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa bằng ngón cái và ngón trỏ.
- Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu  dùng trọng lượng búa rơi xuống, không dùng sức mình để gõ.
1.2.1. Phản xạ gân xương chi trên.
· Phản xạ gân xương quay:
- Tư thế: có hai cách.
+ Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng.
+  Tay người bệnh buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi gập lại  45 độ với mặt giường.
- Địa điểm gõ: mỏm chân quay.
- Phản xạ xuất hiện:  gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài.
· Phản xạ tạm đầu cánh tay:
- Tư thế:  người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy thuốc cầm tay người bệnh hơi kéo vào phía bụng  để nâng cánh tay lên và thẳng góc với  cẳng tay.
- Địa điểm gõ: gân cơ tam đầu cánh tay.
- Phản xạ xuất hiện:  duỗi cẳng tay
· Phản xạ cơ nhị đầu.
- Tư thế: như khi tìm phản xạ xương quay.
- Địa điểm gõ: thầy thuốc đếm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu, rồi gõ vào trên ngón tay đệm của mình.
1.2.2. Phản xạ gân xương chi dưới.
· Phản xạ gân bánh chè:
- Tư thế: người bệnh nằm  ngửa, chống cẳng chân cho đầu gối gấp lại một góc 45 độ, thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống dưới  khoeo  chân và hơi  nâng hai chân người bệnh lên.
- Địa điểm gõ:  gân cơ tứ đầu đùi (không gõ vào thẳng xương bánh chè).
- Phản xạ xuất hiện: hất cẳng chân ra phía trước.
· Phản xạ gân gót.
- Tư thế: người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài,  đầu gối hơi thấp. Có thể người bệnh quỳ gối  để thả hai bàn chân ra khỏi giường (áp dụng tư  thế này khi phản xạ yếu không rõ).
- Địa  điểm gõ:  thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi kéo ra phía trên cho duỗi ra, gõ vào gân Achille.
- Phản xạ xuất hiện: giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân như đạp xuống vào tay thầy thuốc.
1.3. Thay đổi bệnh lý của phản xạ gân xương.
1.3.1. Tăng phản xạ.
· Tiêu chuẩn.
- Co giật đoạn chi mạch, đột ngột.
- Biên độ giật của chi rộng.
- Ở mức độ tăng phản xạ cao hơn, có thể:
+ Phản xạ lan truyền: Gõ không đúng chỗ quy định cũng có phản xạ. Thí dụ trong tăng phản xạ bánh chè, gõ vào xương chày cũng  giật mạnh cẳng chân.
+  Phản xạ  đa động: gõ một cái, chi giật  3-4 lần.
+  Giật liên tục bàn chân và xương bánh chè (clonus): nắm bàn chân người bệnh kéo mạnh mấy cái theo chiều dọc từ dưới lên rồi giữ nguyên tư thế gấp tối đa  của bàn chân, bàn chân sẽ giật liên tục (clonus đu piet) hoặc nắm ngang xương bánh chè, đẩy mạnh xuống vài ba cái, rồi giữ nguyên ở tư thế đẩy xuống, xương bánh chè sẽ co giật liên tục (clonus de la rotule).
· Giá trị triệu chứng cuả  tăng phản xạ.
- Có tổn thương bó tháp nghĩa là  có tổn thương tế bào thần kinh  trung ương.
- Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ. Nhưng cũng có trường hợp trương lực cơ giảm mà phản xạ gân xương lại tăng (trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng).
1.3.2.  Giảm phản xạ hoặc mất phản xạ.
· Tiêu chuẩn:
- Mất phản xạ: cơ không giật tí nào (khi tìm phản xạ nên chú ý nhìn và sờ vào các cơ chứ không phải chỉ chú ý đến có giật chi hay không).
- Giảm phản xạ:  Cơ giật yếu, phải nhìn kỹ mới thấy.
· Giá trị triệu chứng: Giảm hoặc mất phản xạ gân xương có giá trị triệu chứng như nhau, chứng tỏ có tổn thương một điểm nào đó trên cung phản xạ.
Ví dụ: tổn thương tế bào thần kinh cảm giác, rễ sau, sừng trước tuỷ sống.
Còn gặp trong một số tổn thương đột ngột bó tháp ở giai đoạn đầu: chảy máu não, đứt ngang tuỷ.
- Phản xạ đảo ngược: khi ta gõ đúng quy định, nhưng chi lại giật ngược lại. Giá trị  triệu chứng coi như mất hay giảm phản xạ.
2. Phản xạ, da niêm mạc.
2.1. Phản xạ da:
Người bệnh ở tư thế doãi cơ thoải mái. Dùng vật đầu nhọn nhưng không quá sắc, rạch vào những vùng quy định trên da, sẽ phát sinh phản xạ.
2.1.1. Phản xạ da bụng.
- Tư thế: người bệnh  nằm ngửa hai chân  chống lên để cơ bụng  mềm.
- Địa điểm kích thích: có 3 trung tâm khác nhau:
+ Da bụng  trên:  kích thích phía trên rốn.
+  Da bụng giữa: kích thích ngang rốn.
+  Da bụng dưới:  kích thích phía dưới rốn.
- Phản xạ xuất hiện:  cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại.
2.1.2. Phản xạ da bìu:
- Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài.
- Địa điểm kích thích:  kích thích 1/3  trên của  mặt trên đùi.
- Phản  xạ xuất hiện:  Da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên.
2.1.3.  Giá trị triệu chứng:
- Khi phản xạ da mất  hoặc giảm  tức là bệnh lý  chứng tỏ có tổn thương thần kinh.
- Trong  trường hợp liệt ½ thân mà phản xạ gân xương không cho biết chắc chắn tổn thương ở bên nào thì lúc đó phản xạ da bên nào mất là bên đó có bệnh lý (nghĩa là  liệt bên đó).
2.2.  Phản xạ da lòng bàn chân và  dấu Babinski.
Tư thế: người bệnh nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài.
- Địa điểm kích thích: kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống phía  lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân.
- Phản xạ xuất hiện:  bình thường phản xạ sẽ trả lời bằng ngón cái và các ngón khác cụp xuống.
Trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ duỗi ra và các  ngón con xoè ra như nan quạt (dấu Babinski+).
Dấu hiệu Babinski có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, có thể viết theo phương trình sau đây: Babinski (+): có tổn thương thực thể của bó tháp.
Do đó khi khám phản xạ để phát hiện dấu Babinski, cần phải rất thận trọng:
- Phải khám đi khám lại nhiều lần, nhất là các trường hợp nghi ngờ.
- Đối với người  có da bàn chân dày thành chai. Phải ủ ấm và có khi phải ngâm nước nóng bàn chân cho da được mềm và tăng cường độ kích thích.
- Phải phân biệt với Babinski giả, thể hiện như sau:
+  Khi kích thích, ngón cái cụp vào rồi mới duỗi ra.
+  Hoặc khi  kích thích quá mạnh, người bệnh phản ứng đột ngột  rụt bàn chân lại (từ  là duỗi) ngón cái cũng duỗi theo.
Do đó tính chất quan trọng của dấu Babinski, người ta còn dùng nhiều nghiệm pháp khác nhau, nhưng đều nhằm mục đích phát hiện tổn thương bó tháp, có  giá trị triệu chứng như dấu Babinski:
+ Dấu Oppeheim: vuốt dọc theo xương chày.
+  Dấu Gordon: bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau.
+ Dấu Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilie.
Các nghiệm pháp trên cấu dương tính (có tổn thương bó tháp) thì ngón cái cũng duỗi ra và các ngón con xoè ra như nan quạt.
Ở chi trên, có một dấu hiệu có ý nghĩa như dấu  Babinski: đó là dấu Hoffmann.
Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái. Dấu hiệu Hoffmann dương tính (bệnh lý) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ ngườibệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm.
3. Các phản xạ chống đỡ:
Giống như dấu Babinski, phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện trong trạng thái bệnh lý.
Thường biểu hiện ở chi dưới, xuất hiện khi dùng vật kích thích ở đầu chi (véo da, châm kim). Có 3 loại:
- Phản xạ thu ngắn.
- Phản xạ duỗi dài.
- Phản xạ duỗi dài chéo.
Hay gặp nhất là phản xạ thu ngắn:  khi kích thích, sẽ xuất hiện hiện tượng ba co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình.
Ở chi trên rất ít khi gặp phản xạ chống đỡ.
Giá trị triệu chứng: phản xạ chống đỡ là hiện tượng tự động tuỷ (nên còn gọi là phản xạ tự động tuỷ) gặp trong tổn thương tế  bào thần kinh trung ương, đặc biệt gặp trong  liệt cứng do ép tuỷ).  Trong trường hợp này hiện tượng ba co có giá trị chẩn đoán quyết định, đồng thời còn có giá trị chẩn đoán địa điểm bị ép. Nếu bị kích thích (bấu, véo) từ dưới lên trên, chỗ nào hết xuất hiện hiện tượng ba co, tức là giới hạn giữa tuỷ bị ép  và chổ tuỷ lành.
BẢNG KHU TRÚ NHƯNG  PHẢN XẠ GÂN, XƯƠNG, DA CHỦ YẾU
Tên phản xạ gân xương
Tia phản xạ da
Vùng tuỷ tương ứng
xương quay
 
C6
Tam đầu cánh tay
 
C7
Nhị đầu
Bụng trên
Bụng dưới
Bụng giữa
Co biu’
C5
D8
D14
D10
Bánh chè
 
TL1
TL3
Gân Asin
 
S1
Nguồn : ykhoanet

Khám cảm giác


KHÁM CẢM GIÁC
Nơron cảm giác ngoại biên  tiếp thu những biến đổi của ngoại cảnh và báo hiệu lên cấp trung ương dưới hình thức cảm giác.
Có nhiều loại cảm giác: cảm giác chủ quan và cảm giác khách quan:
- Cảm giác chủ quan là do người bệnh cảm thấy  như cảm thấy kim châm,tê bì, kiến bò.
- Cảm giác khách quan là do người bệnh  thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể . tuỳ theo vật kích thích (kim châm, lông, nóng lạnh…) mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau (đau, sờ, nóng, lạnh…), cảm giác khách quan gồm cảm giác  nông và cảm giác sâu.
+ Cảm giác nông gồm có sờ, đau, nóng, lạnh do  bó Déjerine phụ trách.
+  Cảm giác sâu gồm có cảm giác tư thế, vị trí,  cảm giác rung xương, nhận thức đồ vật, do các bó Goll, Burdach và các bó tiểu não chéo phụ trách.
I. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN  RỐI LOẠN CẢM GIÁC.
1.  Nguyên tắc khám. 
Khám cảm giác cần phải kiên nhẫn, tỉ mỉ và phải làm người bệnh yên tâm. Để người bệnh nhìn đi chỗ khách hoặc nếu cần, che mắt người bệnh.
Cần nắm vững sơ đồ vùng cảm giác, đặc biệt phải nhớ những mốc điểm  sau đây:  D5 ở ngang vú, D10 ở ngang rốn.
2.  Kỹ thuật khám.
2.1. Cảm giác nóng;
Cảm giác sờ: dùng bút lông hoặc một vật mềm như đầu que quấn bông quyệt vào từng da của người bệnh.
- Cảm giác đau: dùng đầu kim châm vào da.
Cảm giác nóng lạnh: dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước nóng, một ống đựng nước đá đang tan, áp vào da người bệnh.  Trong khi tiến hành thăm khám cảm giác nóng để ngườibệnh nhìn đi chỗ khác, hoặc đề nghị che mắt người bệnh, tránh có ấn tượng sẵn.  Tiến hành làm từng vùng và hỏi cảm giác người bệnh. Nhiều khi cần làm vờ  để xác định chắc chắn  các cảm giác mà người bệnh  thấy.
2.2. Cảm giác sâu. 
Cảm giác rung: dùng âm thoa (diapason) gõ mạnh cho rung rồi để vào các xương sát da như xương bánh chè, xương chày, gai xương chậu, xương khuỷu… hỏi người bệnh cảmgiác rung của các vùng xương đó.
- Cảm giác tư thế  vị trí: ngườibệnh nhắm mắt, để một ngón tay hoặc một ngón chân nào đó của bệnh ở một tư  thế hoặc một vị trí nhất định.  Đề nghị người bệnh nói cho biết tư thế và vị trí của  ngón này.  Cũng có thể bảo người bệnh để cùng ngón tay hay ngón chân  bên đối diện của tư thế, vị trí đối xứng.
Nhận biết đồ vật:  khả năng phân tích một vật để biết đó là vật gì (trong khi nhắm mắt) gồm có hai phần:
+ Phần xác định sơ cấp (sờ).
+ phần xác định cao cấp:  qua hồi ức,  con người biết đó là vật gì?.
Người bệnh nhắm mắt, đưa những đồ dùng hằng ngày  như bao diêm, bật lửa, bút máy, đồng hồ… và để cho người bệnh biết đó là vật gì.
Có thể có hai khả năng:
+  Người bệnh không biết được  vật đó tròn hay vuông, nhẵn  hay giáp  nặng  hay nhẹ.
+  Người bệnh biết được vật vuông tròn, nặng, nhẹ, dầy, mỏng… nhưng không tổng hợp được đó là vật gì, mặc dù trước đây là những vật dùng quen thuộc hàng ngày. Khi mở mắt, lúc đó người bệnh mới nhận biết được. Rối loạn này thường do tổn thương vỏ não hoặc do thể trai.
- Cảm giác đau sâu.
II.  GIÁ TRỊ TRIỆU CHỨNG.
 1. Cảm giác nông:
Khi người bệnh không còn cảm giác nông như sờ, đau, nóng, lạnh… lúc đó gọi là mất cảm giác. Cần xác định khu trú vùng mất cảm giác và loại mất cảm giác. Thường thì  cả ba cảm giác nông:  sờ, đau, nóng lạnh đều mất. Nhưng có một trường hợp chỉ có cảm giác đau, nóng lạnh là mất, cảm giác sờ vẫn còn đó: đó là hiện tượng phân ly cảm giác, gặp trong bệnh ống sáo tuỷ.
2. Cảm giác sâu.
Cảm giác tư  thế, vị trí: mất cảm giác tư thế, vị trí (người bệnh không biết tư  thế, vị trí ngón tay mình  hoặc không làm được như vậy  ở tay bên  đối diện), thường gặp trong bệnh Tabét và các tổn thương khác ở sừng sâu tuỷ sống hội chứng  đồi thị (Syndromes thalamiques).
- Nhận biết đồ vật:
+  Người bệnh không biết được hình thù, nặng nhẹ của vật: tổn thương võ não vùng thái dương bên đối diện.
Người bệnh không nhận biết được vật gì (xác định cao cấp) gặp trong tổn thương vỏ não hay tổn thương thể trai.
Nguồn : ykhoanet

Khám cảm giác


KHÁM CẢM GIÁC
Nơron cảm giác ngoại biên  tiếp thu những biến đổi của ngoại cảnh và báo hiệu lên cấp trung ương dưới hình thức cảm giác.
Có nhiều loại cảm giác: cảm giác chủ quan và cảm giác khách quan:
- Cảm giác chủ quan là do người bệnh cảm thấy  như cảm thấy kim châm,tê bì, kiến bò.
- Cảm giác khách quan là do người bệnh  thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể . tuỳ theo vật kích thích (kim châm, lông, nóng lạnh…) mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau (đau, sờ, nóng, lạnh…), cảm giác khách quan gồm cảm giác  nông và cảm giác sâu.
+ Cảm giác nông gồm có sờ, đau, nóng, lạnh do  bó Déjerine phụ trách.
+  Cảm giác sâu gồm có cảm giác tư thế, vị trí,  cảm giác rung xương, nhận thức đồ vật, do các bó Goll, Burdach và các bó tiểu não chéo phụ trách.
I. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN  RỐI LOẠN CẢM GIÁC.
1.  Nguyên tắc khám. 
Khám cảm giác cần phải kiên nhẫn, tỉ mỉ và phải làm người bệnh yên tâm. Để người bệnh nhìn đi chỗ khách hoặc nếu cần, che mắt người bệnh.
Cần nắm vững sơ đồ vùng cảm giác, đặc biệt phải nhớ những mốc điểm  sau đây:  D5 ở ngang vú, D10 ở ngang rốn.
2.  Kỹ thuật khám.
2.1. Cảm giác nóng;
Cảm giác sờ: dùng bút lông hoặc một vật mềm như đầu que quấn bông quyệt vào từng da của người bệnh.
- Cảm giác đau: dùng đầu kim châm vào da.
Cảm giác nóng lạnh: dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước nóng, một ống đựng nước đá đang tan, áp vào da người bệnh.  Trong khi tiến hành thăm khám cảm giác nóng để ngườibệnh nhìn đi chỗ khác, hoặc đề nghị che mắt người bệnh, tránh có ấn tượng sẵn.  Tiến hành làm từng vùng và hỏi cảm giác người bệnh. Nhiều khi cần làm vờ  để xác định chắc chắn  các cảm giác mà người bệnh  thấy.
2.2. Cảm giác sâu. 
Cảm giác rung: dùng âm thoa (diapason) gõ mạnh cho rung rồi để vào các xương sát da như xương bánh chè, xương chày, gai xương chậu, xương khuỷu… hỏi người bệnh cảmgiác rung của các vùng xương đó.
- Cảm giác tư thế  vị trí: ngườibệnh nhắm mắt, để một ngón tay hoặc một ngón chân nào đó của bệnh ở một tư  thế hoặc một vị trí nhất định.  Đề nghị người bệnh nói cho biết tư thế và vị trí của  ngón này.  Cũng có thể bảo người bệnh để cùng ngón tay hay ngón chân  bên đối diện của tư thế, vị trí đối xứng.
Nhận biết đồ vật:  khả năng phân tích một vật để biết đó là vật gì (trong khi nhắm mắt) gồm có hai phần:
+ Phần xác định sơ cấp (sờ).
+ phần xác định cao cấp:  qua hồi ức,  con người biết đó là vật gì?.
Người bệnh nhắm mắt, đưa những đồ dùng hằng ngày  như bao diêm, bật lửa, bút máy, đồng hồ… và để cho người bệnh biết đó là vật gì.
Có thể có hai khả năng:
+  Người bệnh không biết được  vật đó tròn hay vuông, nhẵn  hay giáp  nặng  hay nhẹ.
+  Người bệnh biết được vật vuông tròn, nặng, nhẹ, dầy, mỏng… nhưng không tổng hợp được đó là vật gì, mặc dù trước đây là những vật dùng quen thuộc hàng ngày. Khi mở mắt, lúc đó người bệnh mới nhận biết được. Rối loạn này thường do tổn thương vỏ não hoặc do thể trai.
- Cảm giác đau sâu.
II.  GIÁ TRỊ TRIỆU CHỨNG.
 1. Cảm giác nông:
Khi người bệnh không còn cảm giác nông như sờ, đau, nóng, lạnh… lúc đó gọi là mất cảm giác. Cần xác định khu trú vùng mất cảm giác và loại mất cảm giác. Thường thì  cả ba cảm giác nông:  sờ, đau, nóng lạnh đều mất. Nhưng có một trường hợp chỉ có cảm giác đau, nóng lạnh là mất, cảm giác sờ vẫn còn đó: đó là hiện tượng phân ly cảm giác, gặp trong bệnh ống sáo tuỷ.
2. Cảm giác sâu.
Cảm giác tư  thế, vị trí: mất cảm giác tư thế, vị trí (người bệnh không biết tư  thế, vị trí ngón tay mình  hoặc không làm được như vậy  ở tay bên  đối diện), thường gặp trong bệnh Tabét và các tổn thương khác ở sừng sâu tuỷ sống hội chứng  đồi thị (Syndromes thalamiques).
- Nhận biết đồ vật:
+  Người bệnh không biết được hình thù, nặng nhẹ của vật: tổn thương võ não vùng thái dương bên đối diện.
Người bệnh không nhận biết được vật gì (xác định cao cấp) gặp trong tổn thương vỏ não hay tổn thương thể trai.
Nguồn : ykhoanet