Phân biệt các loại đau đầu

I. MIGRAINE CÓ AURA

Aura: triệu chứng não khu trú thoảng qua (20 - 30 phút) thường xảy ra trước cơn MG dưới 1giờ, biểu hiện là những rối loạn vận động, cảm giác, ngôn ngữ, hoặc các triệu chứng thân não (chóng mặt, nói ngọng, thất điều, bại tứ chi, nhìn đôi).
Tên gọi cũ: MG cổ điển, MG mắt, MG dị cảm 1/2 người, MG liệt nửa người hoặc MG rối loạn ngôn ngữ

Khi có các tiêu chuẩn sau, theo IHS năm 1988

TIÊU CHUẨN A

Có ít nhất 2 cơn MG đáp ứng tiêu chuẩn B

TIÊU CHUẨN B

Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:

1. ≥ triệu chứng aura biểu hiện rối loạn chức năng khu trú vỏ não hoặc thân não.
2. ≥ tiền triệu gần phát triển dần trong hơn 4 phút hoặc 2 triệu chứng aura xuất hiện kế tiếp nhau.
3. Không có triệu chứng aura kéo dài hơn 60 phút, nếu có nhiều hơn là 1 triệu chứng aura thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng.
4. Đau đầu xuất hiện sau aura trước 1 giờ (cũng có thể xuất hiên trước hoặc cùng với triệu chứng aura).

TIÊU CHUẨN C

Đây là tiêu chuẩn loại trừ các nguyên nhân khác gây đau đầu.

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

1. Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
2. Nếu bênh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ.
3. Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

II. MIGRAINE KHÔNG AURA

Tên goi cũ: MG thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn

TIÊU CHUẨN A

Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B-C-D).

TIÊU CHUẨN B

Đau đầu kéo dài 4- 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả).

TIÊU CHUẨN C

Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1. Đau 1 bên
2. Đau theo nhịp mạch
3. Cường độ vừa hoặc nặng (bứt dứt khó chịu, hoặc mất khả năng làm các công việc thừơng ngày).
4. Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng.

TIÊU CHUẨN D

Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:

1. Buồn nôn và/ hoặc nôn
2. Sự ánh sáng và sợ tiếng động.

TIÊU CHUẨN E

Tiêu chuẩn loại trừ.

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

1. Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
2. Nếu bênh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
3. Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

III. ĐAU ĐẦU CHUỖI (Cluster Headache)

TIÊU CHUẨN A

Có ít nhất 5 cơn đau đầu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn B đến D.

TIÊU CHUẨN B

Đau dữ dội một bên hốc mắt và/ hoặc thái dương dài 15- 180 phút nếu không đựơc điều trị.

TIÊU CHUẨN C

Đau đầu kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau ở cùng bên đầu đau:

1. Xung huyết kết mạc
2. Chảy nước mắt
3. Chảy nước mũi
4. Xung huyết niêm mạc mũi
5. Chảy mồ hôi mặt và trán
6. Co đồng tử
7. Sụp mi
8. Phù nề mi mắt

TIÊU CHUẨN D

Tần số cơn: từ 2 ngày 1 cơn đến 8 cơn 1 ngày

TIÊU CHUẨN E

Tiêu chuẩn loại trừ

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

1. Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
2. Nếu bệnh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
3. Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

IV. ĐAU ĐẦU DO CĂNG THẲNG (Tension- type Headache)

TIÊU CHUẨN A

Đã có ít nhất 10 chu kỳ đau đầu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn B đến D dưới đây, và có số ngày đau đầu kiểu này là 180 ngày/ năm hay 15 ngày/ tháng.

TIÊU CHUẨN B

Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày.

TIÊU CHUÂN C

Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:

1. Đau như ép như bó (không đau theo mạch đập)
2. Cường độ nhẹ đến vừa
3. Đau 2 bên
4. Không tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ.

TIÊU CHUẨN D

Có cả 2 tiêu chuẩn sau:

1. Không buồn nôn hoặc nôn
2. Không sợ ánh sáng, sợ tiếng động hoặc chỉ có 1 trong 2 triệu chứng này.

Nguồn : Gs Nguyễn Văn Chương

Migrain

Tác giả : Gs Nguyễn Văn Chương

I. TỔNG QUAN MIGRAINE

1. Lịch sử.

Đau đầu là 1 trong những chứng bệnh thần kinh mà loài người sớm biết tới nhất. Vào năm 1125 - 1110 trước công nguyên, người ta đã phân biệt được Bệnh đau nửa đầu với các chứng đau đầu khác. Mặc dù đã được biết đến từ hàng ngàn năm, nhưng phải tới thế kỷ thứ II. sau công nguyên Bệnh đau nửa đầu mới được Arétée de Capodoce đặt cho một tên riêng là “Đau đầu dị thường” (Heterocrania). Sau đó danh từ riêng này còn được thay đổi nhiều lần qua các thời kỳ như “Đau nửa đầu” (Hemicrania; Hemigrania) hoặc Migranea. Tên gọi Migren (Migraine) được các tác giả Pháp đặt từ thế kỷ thứ XIV. và được xử dụng cho tới nay. Cùng thời gian trên loài người cũng đã tìm thấy nhiều bài thuốc chữa trị các chứng đau đầu khác nhau.

2. Phân loại theo IHS năm 1988

1. Migraine không có aura
2. Migraine có aura

• Migraine có aura điển hình
• Migraine có aura kéo dài
• Migraine lịêt nửa người gia đình
• Migraine nền
• Aura Migraine không có đau đầu
• Migraine có aura đau đầu cấp tính

      3.  Migraine liệt vận nhãn      4. Migraine võng mạc
      5. Các hội chứng chu kỳ ở trẻ em có thể là tiền báo hoặc kèm theo Migraine

• Cơn chóng mặt lành tính trẻ em
• Bán liệt thay đổi trẻ em
• Tai biến của Migren (Migren phức tạp hoá)
• Trạng thái Migraine
• Nhồi máu não do Migaine

      6. Migren không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

3. Dịch tễ
- Đau đầu là một trong những triệu chứng có tỷ lệ cao nhất của nhiều loại bệnh khác nhau.
- Theo thống kê của phòng khám bệnh bệnh viện 103 thì có tới 50 % bệnh nhân tới khám có triệu chứng đau đầu.
- Trong các chứng đau đầu thường gặp hàng ngày thì Migren (MG) có tỷ lệ cao nhất. Đa số tác giả cho rằng khoảng 5- 10% dân số thế giới, 10- 11% nam giới và khoảng 12- 19% phụ nữ mắc bệnh MG. Tỷ lệ giới tính; nam/ nữ » 1/3. Lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 15- 30 tuổi.

II. BỆNH CĂN, BỆNH SINH

1. Bệnh căn
- Từ thập niên 60 của thế kỷ XX, tính chất gia đình của bệnh đã được các tác giả khănbgr định, dần dần nguồn gốc di truyền của Migren ngày càng thểhiện rõ, ngày nay người ta đã chứng minh đựơc rằng 1 trong các thể Migren (Migren liệt nửa người) có Gen di truyền nằm ở tay ngắn của cặp nhiễm sắc thể thứ 19.
- Nhiều tác giả nhận xét rằng Migren nằm trong phổ lâm sàng của nhóm bệnh có tên “Bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng” (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy= CADASIL).
- Qua đó ta thấy, đa số tác giả cho rằng nguyên nhân của bệnh Migren là thay đổi bộ Gen di truyền của các bệnh nhân.

2. Bệnh sinh
Ngày nay có 3 thuyết về bệnh sinh của Migren.
- Thuyết mạch máu- thể dịch (vascular Hypothese) do Wolff để xướng năm 1963.
- Thuyết neuron thần kinh (Neuronal Hypothese) của Lauritzen năm 1986.
- Thuyết dây V- mạch (trigemino- vascular Pathogenese) của Moskowitz năm 1988 (kết hợp 2 thuyết trên).
2.1- Thuyết mạch máu- thể dịch: được Graham và Wolff (1937), sau đó là Wolff và cộng sự khái quát như sau:
“Cơn Migraine do cả 2 quá trình co và giãn mạch gây nên, đó là 2 pha nối tiếp nhau.
Pha co mạch xảy ra ở đầu cơn. Trong giai đoạn này Serotonin được giải phóng ồ ạt từ các tiểu cầu gây co mạch của vỏ não và các tổ chức ngoài sọ. Hiện tượng này không gây đau đầu mà gây các triệu chứng khu trú thoảng qua trên lâm sàng. Đồng thời Serotonin làm tăng tính thấm thành mạch tạo điều kiện cho các Plasmakinin thoát ra ngoài gây mẫn cảm các thụ cảm thể đau quanh mạch. Tổ chức quanh mạch bị phù nề, viêm vô khuẩn. Sau đó Serotonin bị phân huỷ bởi các men Monoaminooxydaza. Sự phân huỷ Serotonin kể trên làm cho nồng độ Serotonin trong máu giảm đột ngột dẫn tới mất trương lực thành mạch và gây nên pha thứ 2- pha dãn mạch. Trong pha này các động mạch, tiểu động mạch, tĩnh mạch, tiểu tĩnh mạch (đặc biệt ở vùng động mạch thái dương, động mạch chẩm và động mạch màng não giữa) bị dãn, biên độ mạch của các động mạch đó tăng dẫn đến triệu chứng đau đầu trên lâm sàng.
Hiện tượng này còn liên quan đến quá trình mở bất thường các Shunt động- tĩnh mạch trong tuần hoàn sọ não”.
2.2- Thuyết Neuron thần kinh: các tác giả đại diện cho thuyết này là Jackson và Gowers ở Anh quốc.
- Các tác giả trên cho rằng giả thuyết mạch không phản ánh thoả mãn sự phát triển tuần tự của các triệu chứng aura trong cơn Migren, mà chỉ có những rối loạn đầu tiên và trước hết của bản thân tổ chức não mới phản ánh hợp lý quá trình đó. Thuyết này có căn cứ khoá học sau:
+ Thứ nhất là quan sát của Lashley (1941) về tốc độ lan rộng của bờ ám điểm thị giác trong cơn Migren của chính mình, sau đó Laẽo người Braxin đã nghiên cứu trên thực nghiệm và mô tả cái gọi là “ức chế vỏ não lan rộng” (Cortical Spreading Depression= CSD).
+ Thứ 2 là những kết quả nghiên cứu của Olsen và cộng sự ở Koppenhagen (1988): ở giai đoạn ngoài cơn dòng máu vỏ não khu vực không thay đổi. Trong cơn rCBF giảm khu trú ở một vùng nhỏ của vỏ não (thường là não sau). Từ đây hiện tượng giảm dòng máu vỏ não khu vực này lan rộng ra trước với tốc độ hằng định 2-3 mm/phút theo kiểu đồng tâm và không phụ thuộc vào các vùng phân bố của các động mạch não. Hiện tượng này không xảy ra ở cơn Migren thông thường. Từ các cứ liệu trên Lauritzen cho rằng cơn Migren cổ điển
được khởi đầu bằng CSD xuất phát từ khu vực sau của vỏ não, sau đó lan tới rãnh trung tâm và rãng Sylvius. Khi đạt tới hồi sau trung tâm trên lâm sàng sẽ thấy các triệu chứng về cảm giác, ở mặt bụng của não CSD ảnh hưởng tới các sợi cảm giác đau và gây nên đau đầu.
2.3- Thuyết dâyV- Mạch máu (Trigemino- vascular Pathogenese)
Cơ sở của thuyết này là sự phát hiện sự xuất chiếu của dây V cảm giác lên các động mạch vòng Willis cũng như các động mạch màng cứng bởi Mayberg. Khi hạch Gasser bị thương tổn thành mạch mất đi một lượng nhất P đáng kể. Chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây dãn mạch… Theo thuyết này cơn Migren xuất hiện là do những sự kiện chuyển hoá hoặc sinh lý thần kinh ở vỏ não hoặc ở các khu vực gần dây V.
Trong thực tế cơ chế bệnh sinh của cơn Migren vẫn còn đang đựơc bàn luận. Nhưng thiên hướng chung là đa số các tác giả ủng hộ thuyết Dây V- Mạch của Moskowitz.

III. LÂM SÀNG

1- Khai thác bệnh sử

Khi tiếp cận một bệnh nhân đau đầu thì vấn đề quan trọng nhất là khai thác bệnh sử, Sahs nói: “ Nếu anh có 30 phút dành cho 1 bệnh nhân đau đầu thì hãy dành 29 phút để hỏi bệnh và 1 phút để khám bệnh”. Trong phần khai thác bệnh sử cần tập trung làm rõ các điểm sau:

- Các loại đau đầu của một bệnh nhân

- Cách khởi phát

- Vị trí đau: đau một bên thay đổi, có thể khu trú mọi vị trí trên sọ mặt nhưng thường ở vùng thái dương.

- Tần số và chu kỳ của đau đầu tái diễn:

Cơn MG; không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài. Tần số thường từ 1-2 cơn/ tuần, nếu bệnh nhân có hơn 8 cơn/tháng thì nên thận trọng khi chẩn đoán là Migren vì tần số cơn Migren không nhiều như vậy.

- Thời gian kéo dài của cơn:

Bệnh MG chỉ có cơn kéo dài từ 4- 72 giờ, thừơng đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1-2 giờ.

- Thời gian xuất hiện:

MG xuất hiện bất kỳ nhưng có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng.

- Các yếu tố gây cơn:

MG: nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc ngủ dài hoặc ngắn hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định, sau khi uống rượu, bia, nhìn ánh sáng chói. Các bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng…

- Tính chất và cường độ:

Đa số các tác giả trên thế giới tính cường độ theo phương pháp analog visual scale (VAS) với thang điểm 10.

MG: tính chất mạch đập, cừơng độ vừa đến dữ dội.

- Tiền triệu, các triệu chứng thoảng qua và các triệu chứng kèm theo:

Aura: triệu chứng não khu trú thoảng qua (20 - 30 phút) thường xảy ra trước cơn MG dưới 1giờ, biểu hiện là những rối loạn vận động, cảm giác, ngôn ngữ, hoặc các triệu chứng thân não (chóng mặt, nói ngọng, thất điều, bại tứ chi, nhìn đôi).

- Yếu tố tăng đau: hoạt động, vận động cơ thể.

- Yếu tố dịu đau: nghỉ ngơi, buồng tối.

- Tiền sử gia đình: có tiền sử gia đình.

2- Khám bệnh nhân Migraine

Khám bệnh phải toàn diện, đầy đủ và kỹ càng.

- Toàn thân...

- Tâm thần...

- Thần kinh; các hệ cơ quan; sọ, cột sống cổ; các đôi dây thần kinh SN; điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn...

IV. CẬN LÂM SÀNG

Cho chỉ định để chẩn đoán loại trừ các tổn thương thực thể có thể có chứ không có tác dụng chẩn đoán quyết định Migraine.

- CT: hình ảnh CT bình thường, nhưng nếu đau liên tục vài ngày có thể thấy một vùng phù não nhưng không thấy ổ nhồi máu.

- AG: hiếm dùng để chẩn đoán các chứng đau đầu không kèm theo tổn thương khu trú, theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp AG trong cơn đau đầu có thể gây các tai biến nguy hiểm.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ: không có thay.

- Điện não đồ: có thể thấy thay đổi ở một vài thể Migraine nhưng không có thay đổi đặc hiệu.

V CHẨN ĐOÁN

1- Chẩn đoán lâm sàng Migraine

Cũng như các chứng bệnh đau đầu nguyên phát khác, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán Migraine chỉ dựa cơ bản vào lâm sàng mà thôi. Sau đây chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của IHS năm 1988.

1.1. Migren có aura

(Tên gọi cũ: MG cổ điển, MG mắt, MG dị cảm 1/2 người, MG liệt nửa người hoặc MG rối loạn ngôn ngữ)

A- Có ít nhất 2 cơn MG đáp ứng tiêu chuẩn B

B- Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:

- 1 hoặc nhiều triệu chứng aura (tự phục hồi hoàn toàn) biểu hiện rối loạn chức năng khu trú vỏ não hoặc thân não.

- Có ít nhất 1 tiền triệu gần phát triển dần trong hơn 4 phút hoặc 2 triệu chứng aura xuất hiện kế tiếp nhau.

- Không có triệu chứng aura kéo dài hơn 60 phút, nếu có nhiều hơn là 1 triệu chứng aura thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng.

- Đau đầu xuất hiện sau aura trước 1 giờ (cũng có thể xuất hiên trước hoặc cùng với triệu chứng aura).

C- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.

- Nếu bênh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ.

- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

1.2- Migren không có aura

(Tên goi cũ: MG thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn)

A- Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B-C-D).

B- Đau đầu kéo dài 4- 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả).

C- Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Đau 1 bên

- Đau theo nhịp mạch

- Cường độ vừa hoặc nặng (bứt dứt khó chịu, hoặc mất khả năng làm các công việc thừơng ngày).

- Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng.

D- Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:

- Buồn nôn và/ hoặc nôn

- Sự ánh sáng và sợ tiếng động.

E- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.

- Nếu bênh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.

- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Đau đầu chuõi (Cluster Headache)

A- Có ít nhất 5 cơn đau đầu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn B đến D.

B- Đau dữ dội một bên hốc mắt và/ hoặc thái dương dài 15- 180 phút nếu không đựơc điều trị.

C- Đau đầu kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau ở cùng bên đầu đau:

1- Xung huyết kết mạc

2- Chảy nước mắt

3- Chảy nước mũi

4- Xung huyết niêm mạc mũi

5- Chảy mồ hôi mặt và trán

6- Co đồng tử

7- Sụp mi

8- Phù nề mi mắt

D- Tần số cơn: từ 2 ngày 1 cơn đến 8 cơn 1 ngày

E- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.

- Nếu bệnh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.

- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

2.2. Đau đầu do căng thẳng (Tension- type Headache)

A- Đã có ít nhất 10 chu kỳ đau đầu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn B đến D dưới đây, và có số ngày đau đầu kiểu này là 180 ngày/ năm hay 15 ngày/ tháng.

B- Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày.

C- Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:

- Đau như ép như bó (không đau theo mạch đập)

- Cường độ nhẹ đến vừa

- Đau 2 bên

- Không tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ.

D- Có cả 2 tiêu chuẩn sau:

- Không buồn nôn hoặc nôn- Không sợ ánh sáng, sợ tiếng động hoặc chỉ có 1 trong 2 triệu chứng này.

VI- ĐIỀU TRỊ

1. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

Điều trị đặc hiệu MG gồm điều trị cơn và điều trị dự phòng (hay điều trị nền).

1.1. Điều trị cơn

• Nghỉ ngơi cơ thể và tinh thần.
• Dùng thuốc đặc hiệu:
• Ergotamin tartrat: viên 1mg, ngậm dưới lưỡi ngay từ khi có biểu hiện tiền triệu. Sau 30 phút nếu không có kết quả ngậm tiếp viên thứ 2. Lưu ý chống chỉ định của thuốc và không dùng quá 6 mg 1 ngày và không qúa 10 mg 1 tuần.
• Nhóm triptan (Sumatriptan, Rizatriptan và Zolmitriptan):
• Sumatriptan (Imigrane) là đồng vận đặc hiệu của thụ cảm thể 5- HT1d, thuốc tiêm ống 6mg, thuốc uống viên 100 mg, có tác dụng cắt cơn rất tốt. (ở Việt Nam: Summamigren 50mg).
• Zolmitriptan (Zolmig 2,5 mg viên uống và dạng xịt (spray) đường mũi một lần duy nhất là Zolmig Rapimelt hàm l­ợng 5 mg) đ­ược chỉ định cho tất cả các thể Migraine. Thuốc có tác dụng nhanh và mạnh nhất trong nhóm triptan.
• Ngoài ra có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường, thuốc có hiệu quả trong nhiều trường hợp đau đầu nhưng không nên dùng liên tục trong thời gian dài, về cách chọn thuốc, nên xử dụng lần lượt các thuốc tuần tự từ bậc 1 đến 2 và 3 trong bậc thang thuốc chống đau. Hay được dùng nhất là nhóm Salixilic (Aspirin), Noramidopyrin (Analgin), Paracetamon có hoặc không phối hợp với Codein.
• Thuốc kết hợp: Primperan (chống nôn), Seduxen (an tĩnh).v.v….
• Phương pháp không dùng thuốc: điều trị vật lý (chườm đá, bấm huyệt…), châm cứu có thể được xử dụng trong điều trị cơn đau và có tác dụng trong một số trường hợp.

1.2. Điều trị dự phòng:

• Dihydroergotamin (Tamik) viên 3 mg, uống mỗi ngày 2 viên trong thời gian10- 12 tuần. Cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc lên hệ tiêu hoá.
• Các nhóm thuốc khác như thuốc chẹn b (Propranolol), chẹn canxi (Flunaricin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng v.v…cũng có thể sử dụng trong điều trị Migraine.

1.3. Phương pháp phẫu thuật:

Từ năm 1990 Bộ môn thần kinh Học viện quân y đã ứng dụng phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông và thắt động mạch thái dương nông trong điều trị bệnh Migren có tổn thương chọn lọc động mạch thái dương nông. Kết quả điều trị khả quan.

Bài 4- Bán cầu đại não

II. GIẢI PHẪU

H1-Tổng thể bộ não

H2-Theo mặt cắt dọc giữa

H3-Nhìn từ dưới

H4-Bán cầu đại não P

H5-Nhìn từ bên trái

II. SINH LÝ

Video Khám 12 đôi dây TK sọ (Phần II)

Gs Nguyễn Văn Chương

Khám dây TK số VIII

Gs Nguyễn Văn Chương

Video khám dây TK VII

 Gs Nguyễn Văn Chương

Khám 12 đôi dây TK sọ

I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây I).
1. Giải phẫu chức năng.
Các sợi thần kinh khướu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khướu giác, rồi dưới hình dáng một giải khướu giác đi vào mặt dưới của não.
Thần kinh khướu giác chi phối khướu giác ở niêm mạc mũi.
2. Cách khám.
Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại:
- Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie).
- Giảm cảm giác ngửi (hysosmie)
- Lẫn mùi (parosmie).
3. Nguyên nhân.
Rối loạn về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, (polypes nasaux), v.v... vì thế, trước khi kết luận rối loạn ngửi do thần kinh khướu giác tổn thương, cần loại trừ các nguyên do về mũi họng.
Mất hẳn cảm giác ngửi có thể do chèn ép thần kinh khướu giác bởi khối u của phần dưới thuỳ trán hoặc u ở rãnh khướu giác hoặc các sợi thần kinh khướu giác bị đứt do bị chấn thương sọ não. 
 
II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây II).
1. Giải phẫu chức năng.
Các sợi thị giác đi từ võng mạc vào chèo thị giác, ở đây các sợi của nửa trong mỗi bên bắt chéo đường giữa, các sợi nửa ngoài đi thẳng. Dải thị tạo thành bởi các sợi của nửa ngoài cùng bên và của nửa trong bên kia. Mỗi dải thị đều đi vào củ não sinh tư trước và thể gối ngoài. Một số sợi tạo thành tia thị giác Gratio et đi từ thể gối ngoài qua phần dưới của bao trong đi lên vỏ não và tạo thành trung tâm thị giác ở vỏ não. Nửa trái của thị trường nằm trên nằm trên bán cầu đại não phải, nửa phải nằm trên bán cầu đại não trái.
2. Cách khám.
2.1. Khám thị lực.
Bảo người bệnh nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau để đánh giá sơ bộ về thị lực.
Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước khác nhau. Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó có thể đánh giá xem thị lực tốt hay xấu và còn khoảng bao nhiêu phần 10.
2.2. Khám thị trường:
Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách ngườibệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che mắt trái bằng một tấm bìa). Thầy thuốc cũng phải bịt mắt phải và bảo người bệnh nhìn thẵng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc cũng phải nhìn vào mắt phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi không nhìn thấy nữa. Trong lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy nữa không và so sánh với thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy về mọi phía có thể biết toàn bộ thị trường người bệnh.
Muốn thật chính xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre).
Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau:
- Thu hẹp mọi phía của thị trường (rétrésissement concentrique du champvisuet): thường gặp trong teo thần kinh thị giác.
- Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy được giữa thị trường.
- Bán manh: có thể gặp trong các bán manh sau đây:
+ Bán manh khác bên: trong đó có loại bán manh thái dương bên này và phía mũi bên kia.
+ Bán manh cùng bên: nghĩa là không nhìn được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia.
Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u đè vào chéo thị giác gây nên.
2.3. Khám đáy mắt:
Phải có máy riêng để soi đáy mắt. Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: tình trạng động mạch và tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hoàng điểm…
cách khám dây thần kinh số I và II 
 
III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây III đi từ cuống não cùng bên là dây vận nhỡn chung, chi phối các cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt, cơ nâng mi trên.
2. Cách khám:
Khi liệt dây III, có thể thấy:
- Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên.
- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.
- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài).
- Đồng tử giãn rộng và liệt.
- Mất khả năng điều tiết.
3. Nguyên nhân:
Dây III từ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, qua khe ổ mắt đi vào ổ mắt. Khi có viêm màng não (ổ viêm nhỏ), nhũn não hoặc chảy máu ở cuống não, chấn thương nền sọ, tắc tĩnh mạch của xoang hang có thể gây liệt dây vận nhỡn chung.
 
IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây IV).
1. Giải phẫu và chức năng:
Dây cảm động đi từ cuống não bên đối diện ngay sát dưới nhân dây 3. dây 4 chi phối cơ kéo lớn ( đưa mắt nhìn xuống dưới và ra ngoài).
2. Cách khám.
Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được.
3. Nguyên nhân.
Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III cũng gây tổn thương dây IV. 
 
V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI (DÂY VI)
1. Giải phẫu và chức năng.  
Dây vận nhỡn ngoài nằm giữa giới hạn cầu và hành não cùng bên. Dây VI chi phối dây thẵng ngoài (đưa mắt ra ngoài).
2. Cách khám:
Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi nhìn ra ngoài.
3. Nguyên nhân:
Dây VI có thể bị liệt 1 hoặc 2 bên trong tăng áp lực sọ não. Những nguyên nhân gây liệt dây III, dây IV cũng có thể gây liệt dây VI.
3.1. Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI.
3.1.1.Giật nhãn cầu (nystagmus).
Là hiện tượng rung nhãn cầu vô ý thức và không tự chủ. Có khi nhìn ngoài đã thấy (giật nhãn cầu tự phát), có khi giật nhãn cầu chỉ xảy ra khi người bệnh nhìn cố định vào một vật hoặc đưa mắt sang ngang. Có thể gặp loại giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc vòng tròn.
Giật nhãn cầu có thể gặp trong các bệnh sau đây:
- Do tổn thương tiền đình ngoại biên, ví dụ sau viêm tai.
- Do tổn thương trung ương.
- Giật nhãn cầu đứng do tổn thương cuống não.
- Giật nhãn cầu ngang do tổn thương cầu não.
- Giật nhãn cầu vòng tròn (rotetoire) do tổn thương hành tuỷ.
3.1.2. Cách khám đồng tử:
- Khám kích thước của đồng tử: so sánh đồng tử hai bên:
+ Đồng tử giãn to: có thể do liệt co thắt đồng tử hoặc co thắt cơ giãn đồng tử, gặp trong nhiểm độc atropin và các dẫn xuất của nó, rược, cocain. Đồng tử giãn một bên thường do chèn ép dây III.
+ Đồng tử thu hẹp: có thể do cơ thắt hoặc do liệt cơ giãn đồng tử. Có thể gặp đồng tử thu hẹp trong tổn thương cầu não tuỷ hoặc thần kinh giao cảm cổ, trong bệnh tabet hoặc do ngộ độc pilocacbin, nha phiến và các dẫn xuất của phiến.
3.1.3. Khám hình dạng đồng tử:
Xem đồng tử có thể bị méo mó không? Đồng tử không đều, méo mó hoặc bên to bên nhỏ thường do viêm mống mắt, dính mống mắt và thuỷ tinh thể. Ở người bệnh thần kinh, phải nghĩ đến nguyên nhân liệt toàn thể.
3.1.4. Khám vận động của đồng tử:
- Xem phãn xạ với ánh sáng: nên nghiên cứu từng mắt riêng biệt. Người bệnh đứng trước cửa sổ, nhắm hai mắt trong vòng một phút, rồi mở một mắt của người bệnh xem đồng tử có thu lại do ánh sáng bên ngoài chiếu vào không?
- Xem phản xạ đìêu tiết: đồng tử sẽ co lại khi phải điều tiết để nhìn một vật từ xa lại. Bảo người bệnh nhìn ngón tay để từ xa lại gần, sẽ thấy đồng tử thu hẹp lại.
3.1.5. Rối loạn về đồng tử:
- Dấu hiệu Argyll Roberson: mất phản xạ với ánh sáng nhưng còn phản xạ điều tiết. Do tổn thương ở củ não sinh tư, thường gặp trong tabet, liệt toàn thể.
- Hội chứng Claude Bernard – Horner: liệt dây giao cảm cổ sẽ gây ra những rối loạn sau đây:
+ Đồng tử co: do liệt cơ giãn đồng tử chi phối bởi dây giao cảm cổ.
+ Hẹp khe mí mắt: mí mắt sụp do liệt phần trơn của cơ nâng mi.
+ Mắt lõm (Enoptalmie): do liệt cơ ổ mắt.
+ đôi khi có hiện tượng giãn mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin vào da cổ. 
 
VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác ở mặt và vận động cơ nhai.
Rễ cảm giác đi từ hạch Galxe giữa mặt bên của cầu não. Các sợi cảm giác về sờ mó và vận động (kinesthésie) tận cùng trong một nhân lớn ở cầu não, gần thềm não thất 4, nằm ngoài nhân vận động. Các sợi cảm giác về nhiệt và đau tận cùng trong rễ lên kéo dài tới C2.
Nhánh vận động đi từ một hạch nằm ngoài nhân cảm giác và các tế bào xung quanh cống Sylvius, đi dưới hạch Gatxe và nối với nhánh hàm dưới. Hạch Gatxe cho ra ba nhánh:
- Nhánh mắt: đi vào ổ mắt bởi lỗ sàng (Trou sphénoidal) chi phối cảm giác màng tiếp hợp (trừ mi dưới) tuyến lệ, da của phần giữa mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, da mi trên, trán và da đầu cho tới đỉnh đầu. Nhánh này cũng bao gồm các sợi giao cảm nhỏ làm giãn đồng tử và các sợi cảm giác của màng cứng.
- Nhánh hàm trên: chi phối cảm giác ở má, vùng thái dương trước, mi dưới và niêm mạc mũi, phần trên hầu, khẩu cái và các tuyến hạnh nhân.
- Nhánh hàm dưới: chi phối phần dưới của mặt môi dưới, phần bên đầu, tai 2/3 trước lưỡi và răng dưới, tuyến nước bọt, các sợi vận động của nó chi phối ở thái dương, cơ nhai.
2. Cách khám:
- Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, rồi sơ cơ nhai, và cơ thái dương, bình thường các cơ đó hai bên đều rắn như nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên ấy nhão hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang bên liệt.
- Khám cảm giác dây V:
+ Về cảm giác da, thì khám như ở nơi khác.
+ Khám vị giác của 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để ít đường rồi sau để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận được ra giấy.
+ Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt. Tránh quyệt bông vào đồng tử, vì sẽ làm người bệnh nheo mắt lại.
3. Nguyên nhân:
Nói chung tổn thương dây V có thể do các bệnh sau đây:
- Bệnh hành tuỷ.
- Tổn thương nền sọ, nhất là do chấn thương.
- Chèn ép một nhánh đi từ sọ ra.
- Zôna, hay bị nhất là nhánh mắt.
- Viêm da dây thần kinh.
VII. DÂY THẦN KINH MẮT. (Dây VII). Sẽ có một bài riêng.

VIII. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC. (Dây VIII).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi một nhóm chi phối ốc tai (phần nghe), nhóm kia chi phối tiền đình và ống bán khuyên (phần thăng bằng).
- Các sợi nghe: đi từ hạch Corti, nằm trong lá xoắn của ốc tai (lamlspirale) rồi đi vào não, nằm ở ngoài thể thừng (corps restiforme).
- Các sợi tiền đình: đi từ hạch tiền đình của Scarpa tận cùng của một nhân nằm ngoài thềm não thất 4. Nhân này có nhiều nhánh mà quan trọng nhất là hạt tiền đình bên của Deiter.
- Các đường thính giác phụ: sau khi bắt chéo đường thính giác phụ tận cùng trong củ não sinh tư sau và trong thể gối giữa, một nhóm sợi khác đi qua bao trong đến vỏ não bên đối diện.
2. Cách khám:
Trước khi khám nên chắc chắn rằng ống tai ngoài còn tối.
Dùng một đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai cho đến khi người bệnh nghe thấy tiếng tích tắc . rồi so sánh khoảng cách nghe được ấy với khoảng cách của người bình thường với cùng một đồng hồ. Phải khám ở cả hai bên tai.
Muốn thật chính xác, phải dùng một thính lực kế (audiomètre).
3. Nguyên nhân.
Liệt dây VIII có thể do chèn ép bởi khối u, viêm dây thần kinh do độc, viêm thận mạn, viêm màng não. 
 
IX. DÂY THẦN KINH LƯỠI CẦU. (Dây IX).
1. Giải phẫu và chức năng:
Dây IX đi từ một nhân của hành tuỷ, nằm sau trán hành.
Dây lưỡi hầu chi phối cảm giác 1/3 sau của lưỡi và niêm mạc hầu, chi phối vận động cơ thắt trên hầu, cơ trên hầu và tiết của tuyến nước bọt.
2. Cách khám:
- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi.
- Gây phản xạ hầu: bằng cách kích thích phần sau hầu.
3. Nguyên nhân.
Thần kinh IX không bao giờ chĩ liệt một mình. Nguyên do gây liệt sẽ kể ở mục sau. 
 
X. DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X).
1. Giải phẫu và chức năng.
Nằm sát dây IX ở hành tuỷ. Dây IX là dây vận động vòm hầu, hầu và phần trên thực quản, thanh quản. Nhánh cảm giác chi phối đường khí đạo, tim và hạch giao cảm, chi phối một số tạng ở bụng.
2. Cách khám.
Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng không?
- Quan sát vòm họng bằng cách đè lưỡi người bệnh và bảo kêu “a,a”. bình thường màn hầu nâng lên cân đối hai bên. Nếu liệt một bên, bên đó không nâng lên được: ta có dấu hiệu kéo màn. Nếu liệt hai bên vòm hầu không cử động.
- Nhánh thanh hầu trên chi phối thanh hầu và vận động cơ giáp nhãn. Liệt thần kinh quặt ngược một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức. Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít.
3. Nguyên nhân:
Liệt quặt ngược có thể sau phẫu thuật ở cổ (nhất là sau mổ giáp trạng), phình động mạch chủ, u trung thất). 
 
XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI).
1. Giải phẫu và chức năng.
Người ta phân làmhai loại: dây gai trong đi từ nhân mơ hồ (noyau ambigu) và dây gai ngoài, đi từ 6 đốt sống cổ đầu tiên của tuỷ sống.
Dây gai hoàn toàn là dây vận động, đi dưới xương chũm và chi phối cơ ức đòn chũm, cơ thang. Cơ thang còn nhận sự chi phối của đám rối cổ.
2. Cách khám.
- Khám liệt cơ thang: bảo người bệnh nâng cao hai vai, quan sát xem phần trên cơ vai có gì thay đổi hai bên không. Bên liệt cơ mềm hơn.
- Khám liệt cơ ức đòn chũm: khi liệt người bệnh sẽ quay đầu khó khăn. Nếu ta lấy tay chống lại động tác quay đầu của người bệnh, nếu không liệt sẽ thấy nổi rõ thừng cơ ức đòn chũm, khi liệt sẽ không thấy rõ.
3. Nguyên nhân.
Do các bệnh ở hành tuỷ, phần trên của tuỷ. Liệt cả ba dây (IX, X,XI) gặp trong hội chứng của lỗ rách sau. 
 
XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII).
1. Giải phẫu và chức năng.
Dây XII đi từ hai nhân (chính và phụ) nằm trong phần dưới của thềm não thất 4, gần đường giữa. Đi giữa tháp trước và trám hành qua ống lồi cầu (canal condylien), đi giữa động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh để đến lưỡi.
Là một dây hoàn toàn vận động, chi phối vận động lưỡi và cơ dưới móng (sous hyoidien).
2. Cách khám. 
Bảo người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt. Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây mồm lệch, lúc người bệnh thè lưỡi cũng có cảm giác hơi lệch. Ngoài ra còn phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không.  
Liệt dây XII một bên còn gây khó nói, khó nuốt.
3. Nguyên nhân:  
Tổn thương dây XII gặp trong u não: viêm màng não ở nền sọ, chảy máu hay phình động mạch cột sống, gãy xương nền sọ.

Xem video

Khám dây TK VII

Nguồn : 
Bệnh học thần kinh
Internet